外伤性青光眼

【概述】

青光眼系具有病理性高眼压或正常眼压合并视盘、视网膜神经纤维层损害及青光眼性视野改变的一种可致盲的眼病。青光眼共同体征为眼压升高，视网膜、视神经受损害（视网膜神经纤维层缺损及视盘凹陷和萎缩）以及青光眼性视野改变。

1．概念 外伤后青光眼是指由于眼部外伤干扰或破坏了正常的房水循环，使房水出路受阻而引起眼压增高，并出现一系列以特征性视神经萎缩和视野缺损的症状和体征。

2．原因及机制 眼外伤后早期可发生眼压升高，与渗透性血管反应和眼内的前列腺素释放有关，另一眼亦可发生交感性反应，随着眼外伤的治愈，眼压恢复正常。此外，眼外伤导致的眼部一系列病理改变，如前房出血、虹膜括约肌撕裂、虹膜根部离断、睫状体分离、小梁撕伤、炎症、悬韧带破裂、晶状体半脱位、眼内出血及视网膜脱离等均可能导致眼压升高，发生继发性青光眼。

3．分类 根据房角开放状况分为闭角型和开角型青光眼。

（1）外伤后继发性闭角型青光眼：①有瞳孔阻滞者包括：白内障或其他原因引起的晶状体膨胀所致的青光眼；虹膜后粘连合并虹膜膨隆引起的眼压升高；晶状体不全脱位或全脱位入玻璃体或前房者；无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连者；人工晶状体植入后，瞳孔与人工晶状体前面紧密粘连。②无瞳孔阻滞者。包括：新生血管性青光眼；内眼术后前房延缓形成所致周边虹膜前粘连；眼内囊肿；粘连性角膜白斑并发周边虹膜前粘连；严重巩膜炎及葡萄膜炎后周边的粘连。

（2）外伤后继发性开角型青光眼：①晶状体溶解性青光眼；②房角钝伤性青光眼；③皮质类固醇性青光眼；④青光眼睫状体炎综合征；⑤手术或外伤引起的上皮植入前房；⑥血影细胞性青光眼；⑦溶血性青光眼；⑧血铁质（或铁质）沉着性青光眼。

4．分型及预后

（1）外伤性前房积血继发青光眼：外伤致前房积血是常见的眼外伤体征，大量出血造成前房容积突然增加，眼压急骤升高；有时红细胞堆积，通过小梁困难，房水流出系数下降；有时血液及凝血块填塞小梁网，甚至机化致房角粘连，而继发青光眼。

一般情况，若积血少于前房1／2容积，眼压在4．0kPa（30mmHg）以下，不一定造成明显的视功能损害，经过治疗，多数可以完全恢复。相反，如果前房反复出血，则多将继发青光眼。眼压升高的幅度决定于病变损伤的程度和出血量，高时可至8．0kPa（60mmHg），此时混合充血明显，角膜水肿加重，并可有轻重不等的眼痛、头痛等症状。

（2）房角后退继发性青光眼：其发病机制是眼球挫伤致睫状肌的环形纤维与纵形纤维撕裂分离，环形纤维挛缩，牵引虹膜根部后移，房角加深加宽，纵形纤维仍附着在巩膜上，小梁透明变性及吸收而致病。

房角后退愈重，范围愈大，发生青光眼的比例愈高。青光眼表现隐蔽，可无明显自觉症状，眼压缓慢升高，生理杯扩大，视野改变和原发性开角型青光眼无明显区别。

（3）含铁血黄素继发青光眼：是眼内出血，溶解释放的含铁血黄素引起的小梁硬化及阻塞所致；另一种类型是铁质异物长期存留眼内引起的铁质沉着。二者的致病因素一致。属继发性开角型青光眼。

含铁血黄素继发青光眼伤者的眼压、眼底和视野改变均与原发性开角型青光眼表现一致。

（4）血影细胞性青光眼：血影细胞性青光眼多由外伤所致的前房积血、玻璃体积血等引起。血液进入玻璃体，红细胞肿胀且脆性增加，血红蛋白从细胞内逸出，此种不含血红蛋白的变性的中空的红细胞称为血影细胞，血影细胞为黄褐色，球形或近似球形，直径4～8μm，半透明，坚硬有脆性，可塑性差。这种血影细胞难以通过房水排出道。若治疗不当可致失明，眼球长期疼痛。

【诊断要点】

根据病史、症状和体检特点，一般可用眼科疾病的常规检查确定诊断。诊断有困难时要做进一步检查排除其他原因引起的青光眼。

外伤性青光眼均为继发性青光眼，因外伤多为单眼，因此外伤性青光眼常为单眼。其诊断要点如下。

（1）病史：眼部外伤史，外伤引起前房出血、房角后退、外伤性虹膜睫状体炎（或发生瞳孔闭锁）、眼内出血等损伤。

（2）症状：眼痛、眼胀、偏头痛。

（3）眼压升高：常伴有角膜上皮水肿。

（4）眼底：早期正常，中、晚期出现青光眼性视盘凹陷及萎缩。

（5）视野：早期正常，眼压控制不良时，视野可呈进行性缺损。

（6）特殊检查：眼压、视盘（视神经盘相）、视野、超声（眼科B超）、暗室超生生物显微镜（UBM）。

【治疗原则】

外伤性青光眼属于继发性青光眼，因此治疗上主要是针对原发病变，早期解除导致青光眼的相应病损。早期采取药物治疗眼压，当控制无效或原发病变稳定，可以选用手术治疗。青光眼的治疗需要根据青光眼的发病机制、房角状况以及原发病变的演变情况选择。以下介绍青光眼治疗中的一般原则。

1．药物治疗 开角型青光眼以药物治疗为主，主要有β受体阻滞药、肾上腺素能药物、碳酸酐酶抑制药、脱水药等。理想的药物应符合降压效果好，即眼压＜2．79kPa，24h波动小，降压作用持续时间长，治疗效果不随时间推移减低或消失；与其他药物配伍性能好，便于联合用药，全身和局部副作用小。药物治疗的疗效不佳，即最大耐受量的药物治疗不能将眼压控制在正常范围内，视盘凹陷继续扩大，视野有进行性损害等，可采取激光或手术治疗。

2．闭角型青光眼以手术治疗为主 急性期用药物治疗以短期降压，眼压下降、炎症消退后应早期手术或行激光治疗。术后残余性青光眼和眼压复升者，辅以药物治疗。

3．前房积血继发性青光眼的治疗 ①保守治疗：局部滴用β受体阻滞药，全身可使用甘露醇，同时使用抗前列腺素消炎药物。②手术治疗指征：眼压升高用药物无法控制者；高眼压对视神经造成危害或可能导致角膜血染者。

4．血影细胞性青光眼的治疗 前房冲洗术为有效手段，若眼压仍不能控制可做经睫状体扁平部的玻璃体切除，以彻底清除玻璃体腔的血影细胞。

5．房角后退性青光眼的治疗 若药物不能控制可行滤过性手术。

6．穿通性眼外伤后青光眼的治疗 ①正确及时处理眼外伤。②对已发生青光眼者，早期用药物治疗，随着炎症的控制及其他导致眼压升高的因素的去除，眼压会逐渐恢复正常；而对中晚期药物不能控制者，可考虑行滤过性手术。

7．化学性眼外伤的治疗 ①早期眼压升高除局部应用β受体阻滞药外，必须口服碳酸酐酶抑制药或高渗剂，并加用抗前列腺素合成药物，尽量避免缩瞳药物的使用。②对后期继发性闭角型青光眼可考虑行滤过性手术。③若已无视功能则行睫状体冷冻手术。

8．放射性眼外伤与青光眼的治疗 首选药物治疗，不能控制再考虑滤过性手术或冷冻手术。

【鉴定原则】

1．青光眼疗效的评价

（1）眼压监测：应针对每一病例制定可接受的及边缘的眼压控制水平，以避免青光眼性损害的进展。视神经损害和视野缺损越严重，病情进展越快，眼压应该降得越低。根据临床经验，视盘正常、无明显视野缺损者，眼压控制在2．8kPa（21mmHg）以下，可接受眼压为3．5kPa左右。4kPa（30mmHg）为边缘眼压．提示需开始或增加降眼压药物的治疗。对有视盘完全凹陷苍白，视野缺损侵及注视区表现的患者，理想眼压为1．06kPa（8mmHg），可接受眼压为1．6kPa（12mmHg），边缘眼压为2．13kPa（16mmHg），需加强治疗甚至需要手术。

（2）视野监测：青光眼视野检查即可以辅助明确诊断，也可以对病情的发展作出评估。视野改变与视盘改变、视网膜神经纤维层缺损往往一致。追踪观察可以了解病情变化。

青光眼视野损害根据定性指标分为早、中、晚期。早期视野改变包括旁中心暗点，鼻侧阶梯，颞侧楔形缺损。中期视野缺损为弧形暗点、环形暗点、鼻侧象限性缺损。晚期视野改变仅存管状视野和（或）颞侧视岛。根据上述分类，青光眼视野缺损的演变过程为旁中心暗点发展为弧形暗点、在上方或下方破入周边部，并逐渐发展为中心管状视野和（或）颞侧视岛。

（3）眼底改变的监测：通过直接眼底镜、裂隙灯加前置镜或接触镜检查以及眼底照相等器械有助于监测视盘、视神经纤维的形态学变化。

神经纤维层萎缩与视野改变的部位是一致的。神经纤维层萎缩类型与视野缺损程度之间的关系：裂隙状为轻度，楔形为轻度和中度，弥漫性者可见于轻、中、重各种程度的视野缺损者。

（4）药物治疗效果不佳的分析：药物控制有效，即不附加其他疗法，眼压控制，视功能无进行性损害。对早期视野和视盘损害者，眼压要求低于2．6kPa；进行性的病例低于2．3kPa；视野丧失严重和速率快的患者，眼压应降得更低。药物治疗过程中除定期测眼压外，还应检查眼压描记、视野、24h眼压曲线。对药物治疗失败的病例，应判断为药物无效或治疗中的缺陷（病人不能按时用药，用药方法不当）造成的。

2．外伤性青光眼伤残鉴定原则

（1）对眼损伤的早期出现一过性眼压增高，以及前房出血、房角后退等引起的眼压升高，理论上，为外伤性继发性青光眼，多数随着眼部损伤的治愈，眼压逐渐恢复正常。眼外伤早期出现的眼压升高，在其治疗过程中，未行青光眼相应的手术治疗，后期无需长期药物控制眼压者，不应援引青光眼的相应条款评定伤残等级。相反，对伤情稳定后出现或持续存在的继发性青光眼，则应依照外伤性继发性青光眼的相关条款加以评定。当然，实际情况常常是复杂多样的，一定要结合损伤的严重程度来综合分析。

（2）伤残鉴定应在手术治疗后，或者药物治疗一段时间眼压控制效果良好后进行。眼压控制不佳者，不宜进行伤残等级的鉴定。外伤性青光眼需要长期依赖药物控制眼压者，可以评定为十级伤残。如药物疗效不佳，应认真分析原因，适时进行手术治疗。术后眼压不能控制者，需要结合药物治疗。外伤性青光眼抗青光眼术治疗效果良好，参照《标准》附录B的B．1．h）第31条“外伤性青光眼行抗青光眼手术后眼压控制正常者”评定为七级伤残；如术后仍需用药物控制眼压者，依据附录B的B．1．g）第33条“单眼外伤性青光眼术后需用药物维持眼压者”以及附录B的B．1．e）第23条“双眼外伤性青光眼术后需用药物维持眼压者”评定伤残等级。

（3）对青光眼导致的视野缺损，可参照外周视力条款进行伤残等级评定。

（4）外伤性青光眼患者如存在依赖药物治疗的情况，一般应长期复查，并嘱患者如有残情变动应及时复查，重新评定伤残等级。

（5）外伤后继发性青光眼的法医学鉴定另一重要问题即是伤病关系的分析及鉴别，这有时是一个比较疑难的问题，必要时可引入参与度的概念。

（刘陇黔　王　旭　陈晓刚）