听力学检查

听力测验是通过声音刺激得出的数据来显示听觉系统病变的技术。可了解听觉功能状态，鉴别听力障碍的类型和程度。听力测验分为主观测听和客观测听。

一、主观测听法

主观测听又称行为测听，需要受试者主观配合，如语音检查法、音叉试验、纯音听阈检查法、阈上功能检查法等。其中除纯音听阈检查法外均不能定量评估，也不适合法医听力学鉴定。主观测听法结果受受试者主观意识及行为配合的影响，同时又受年龄、智力、理解力、语言等因素影响，测试结果的可靠性、准确性与受检者主观判断直接相关，其结果不完全可靠。

纯音听阈测定是目前唯一能准确反映听敏度的行为测听法，是听功能测试中最基本的技术，可确定受检者有无听力损失及其程度、部位。但受许多外在因素影响，如测试环境的温度、湿度及噪声、听力计与耳机的校准、测试方法不规范、受检者的注意力和配合程度等。进行此项测试须具备的条件：①准确而符合标准的纯音听力计；②符合标准的隔音室；③经过严格训练的测试人员。

（1）传导性聋：①骨导阈值正常或接近正常；②气导阈提高，气导听力损失一般不超过60dB；③气、骨导之间差值（A-B Gap）＞10dB，一般不大于60dB；④气导曲线平坦，或低频听力损失较重呈曲线上升型。

（2）感音神经性聋：①气、骨导曲线呈一致性下降；②一般高频听力损失较重，听力曲线呈渐降型或陡降型。

（3）混合性聋：①兼有传音性与感音性神经性聋的听力曲线特点，存在气骨导差；②部分可表现为低频段以传音性聋的特点为主；③高频段的气、骨导曲线呈一致性下降。

二、客观测听法

客观测听指无需受试者的行为配合，其检查结果比较准确，适合听力损害程度和残疾鉴定，但也可受到测试方法及技术条件等因素影响。

1．声导抗测试法 是客观测试中耳传音系统和脑干以下听通路的生物物理学方法，以评判中耳功能及第Ⅶ、Ⅷ对脑神经功能状态。目前，临床上测试项目包括：静态声顺值、鼓室压和镫骨肌声反射。

（1）静态声顺值：分别测量鼓膜在自然与被正压压紧状态的声顺，两者之差为静态声顺值，代表中耳传音结构的活动度。声顺值下降表示中耳内结构劲度增大，如耳硬化症、鼓室积液及粘连、听骨链固定；声顺值增高表示中耳顺应性增大，劲度减少，如鼓膜萎缩或松弛、听骨链中断、咽鼓管异常开放。

（2）鼓室导抗测量法：是测量外耳道压力变化过程中的声导抗值，鼓室导抗图通过对鼓膜外侧声能传递过程的变化的测量，了解中耳功能状态及传导性听力障碍的特征，检测鼓膜听骨链物理特性在人为变化过程中的声顺动态变化，此曲线可客观地反映鼓室内各种病变的特性。

鼓室图可以客观的反映中耳是否存在病变或损伤，根据峰压位置、幅度以及整体形态，可将鼓室图分为A型（正常型）、As型（低峰型）、Ad型（高峰型）、B型（平坦型）、C型（负压型）。在鼓室图检测后根据鼓室功能图的形态判断中耳腔功能。

A型：正常型声顺曲线，呈尖峰型，峰压点在±50daPa范围，曲线平滑。见于正常耳和鼓室内有小肿物存在、听骨链轻度固定。

As型：低峰型声导纳减低型，振幅低，0daPa处低峰、峰压点正常。见于听骨链固定、鼓室硬化症、外耳道炎。

Ad型：高峰型声导纳增高型，振幅高于正常，0daPa处高峰、峰压点正常。见于鼓膜松弛或鼓膜萎缩性瘢痕而中耳正常者、听骨链中断或固定并鼓膜松弛者。

B型：平坦型，改变外耳道气压时，声导抗无明显变化，曲线平坦，无峰。见于鼓室积液、鼓膜粘连、鼓室巨大肿物，也见于鼓膜穿孔、耵聍栓塞或探头接触外耳道壁时。

C型：鼓室负压型，峰压点位于100daPa及更大的负压处，见于咽鼓管功能不良。

（3）镫骨肌声反射：是强声刺激引起鼓室内镫骨肌反射性收缩，牵拉听骨链致鼓膜位移产生声顺变化来测试。

正常人引起声反射的刺激音强度需高于纯音听阈70～95dB。正常声反射阈在纯音听阈上70～95dB HL，平均85dB HL，对侧（交叉）纯音反射阈80～85dB HL（0．5～4kHz），同侧（不交叉）约较对侧（交叉）声反射阈低，随刺激频率不同略有差异。传导性聋者如鼓膜穿孔、听骨链中断或固定、鼓膜粘连等均不能引出声反射；脑干病变、面神经瘫痪等致反射弧中断者也不能引起声反射。镫骨肌反射的引出可以作为鼓室功能正常的指标，反射存在表示听骨链完善，活动良好，声反射弧完整。声反射阈未引出有多种可能，应结合具体情况进行分析，可能存在中度以上的感音神经性听力损失、中耳病变、面神经损伤等。

在法医临床学中，声导抗测试结果需与其他听力学检查一起综合分析。

①判断中耳鼓室功能状况的客观指标，以排除或确定传导性聋。镫骨肌反射可作为中耳传音功能正常的指标，反射存在表示该指示耳的鼓膜及听骨链功能良好。但少数镫骨足弓骨折例外。传导性病变的声反射特征：声反射阈提高；双侧声反射缺失；患耳给声健耳监测声反射可能存在，健耳给声患耳监测声反射可能缺失；声反射衰减阴性；无异常幅度增加；纯音-白噪声声反射阈值差值无变化。耳蜗性病变：由于蜗性听力损失有异常响度增长，声反射阈不一定升高，一般听力损失程度增加，声反射感觉级减少，当听力损失为85dB时，声反射消失率约50%。耳蜗性聋声反射特征：可引出声反射的声强小于60dB SL；听阈超过100dB HL时，多引不出反射；声反射衰减阴性；纯音-白噪声反射阈差值缩小；声反射衰减松弛相异常。蜗后病变：听阈正常者，声反射缺失可达30%；听阈损失程度增加，声反射缺失率迅速增加。

②非器质性聋的鉴别：镫骨肌反射不受主观意识支配，如能引出声反射者即表示存在听力，可以用来鉴别非器质性聋。正常声反射阈比纯音听阈高，如用比“纯音听阈”低的声强刺激能引出镫骨肌反射，表明耳聋存在精神心理因素影响。声反射阈如仅在纯音听阈上15dB或反射阈低于纯音听阈则高度怀疑，声反射阈正常则实际听力不可能大于20dB HL。

③根据声反射阈客观估算听阈：白噪声反射阈与纯音反射阈的差距随听力损失程度加重逐渐缩小，根据这一原理可以用这两种反射的阈值来预估非器质性聋者的听敏度。当听力下降超过40dB，声反射阈值升高呈线性关系。当听力下降超过70dB（或84dB），声反射不能引出。

④创伤性面神经瘫痪定位诊断和预后的估计：根据有无镫骨肌反射，可以判断外伤性面瘫在镫骨肌远端还是近端。声放射正常，病变位于远端，否则位于近端。

2．电反应测听法 电反应测听法（electric response audiometry，ERA）：采用测试系统，通过耳部或颅顶的电极，记录听觉通路生物电位变化作为指标，判断听觉通路各个部位功能状况的技术。

（1）耳蜗电图描记法（electrocochleogram，ECochG）：是在声信号刺激后，最初5ms记录源自耳蜗及初级耳蜗神经的生物电位，以进行听功能状况检查的方法，是电反应测听中的初反应。主要由耳蜗微音电位（cochlear microphonic potential，CM）、总和电位（summating potential，SP）及听神经复合动作电位（compound action potential，CAP）等3种组分组成。

可根据设备和测试项目选择声刺激的种类，有短声、短音或滤波短声和短纯音。一般用短声刺激记录总和电位与听神经复合动作电位波形。

SP波和CAP波均能反映听觉末梢感觉的功能。SP波由毛细胞产生，系耳蜗电位。CAP系听神经动作电位，主要由耳蜗底转或高频区域听神经产生，对了解听力障碍的部位有一定的作用。耳蜗性听力障碍表现为CAP波增宽，出现不对称的锯齿或双波，阈值增高，或者波形消失。听神经损伤时CAP波消失。

（2）听觉脑干反应测听（auditory brainstem response audiometry，ABR）：或称脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP），是记录声刺激后潜伏期10ms以内的一系列脑干神经源性电活动，客观检查听觉系统与脑干功能的方法。由潜伏期1～10ms早期反应的7个正波组成，属颅顶快反应波，依次用罗马数字命名。听性脑干反应测试不受被测试者意识状态（清醒、催眠、昏迷、用镇静药、麻醉）的影响，通常能够客观反映2～4kHz频率范围的听敏度，以及听神经至下丘核听通路的情况，有助于听力障碍部位的听力学定位分析。但在实际临床工作中，病人在安静、睡眠状态更易获得清晰的波形。

刺激声类型分为短声、短纯音。①短声的能量集中在2～4kHz，因此主要反映2～4kHz的听阈水平。其优点为听神经放电的同步化程度好，波形分化等；缺点为频率特异性差。②短纯音的优点为频率特异性好，缺点为听神经放电的同步化程度不明显。

各实验室因测听环境与使用的仪器不同，潜伏期及波间期数值有一定的差异，每一实验室应通过对一组正常听力者的测试建立自己实验室的正常值或参考标准实验室数据。

判断指标：Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ波的峰潜伏时、振幅；Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波的峰间时（interpeak latency，IPL）；两耳Ⅴ波潜伏时和Ⅰ～Ⅴ波峰间期时差（interaural latency difference，ILD）；双耳波Ⅴ反应阈值及校正值，耳Ⅴ波间差值。

ABR在法医临床学中应用。①客观较准确地推算听阈。波Ⅴ阈值与电测听阈值相差5～20dB，均值10dB，是一个较为准确、可靠的方法。如短声为刺激声时，反应阈值主要反映2 000～4 000Hz的听敏度，不能作为客观听阈评估直接用于司法鉴定案件的鉴定。如用短纯音等为刺激声可分别检测500～4 000Hz的ABR阈值。从本质上说ABR仅反映外周听觉敏度和脑干听通路的神经传导功能。颅脑损伤特别是脑干损伤会影响ABR阈值、且波形辨认仍然存在主观性。②可鉴别器质性聋与精神性聋。③耳聋的定位诊断。传导性聋者波Ⅴ反应阈升高，波Ⅴ潜伏期-强度曲线右移，位移程度相当于耳聋程度，判断听阈时常出现夸大听力下降程度；感音性聋波Ⅴ阈值升高，潜伏期延长，甚至波Ⅴ消失。有重振者波Ⅴ潜伏期强度函数曲线在低声强时右移，高声强时反而正常。神经性聋仅见Ⅰ波，其后各波消失，波Ⅴ绝对潜伏期延长，Ⅰ～Ⅴ波峰间期延长。纯音1 000～4 000Hz间听力减退30dB，波Ⅴ均延长约0．2ms。总之，波Ⅰ或波Ⅰ、Ⅱ之后各波消失，可能为听神经经颅内段或脑干损伤；各波PL延长且双侧不对称，可能是传导性或不对称高频听力下降。因此，依据ABR的潜伏期-强度函数曲线可判断不同类型的听力损失。

（3）听觉诱发电位中潜伏期反应（auditory middle latency response，MLR；or middle latency evoked potential，MLEP）：MLR主要为神经源性听觉电反应，是声刺激后8～80ms记录到的一组听性诱发反应为瞬态电位。中期神经源反应主要有两正峰、三个负峰，分别标为No、Po、Na、Pa和Pb，多起源于中脑及丘脑，可作为听觉反应阈值的指标，且具频率特征性。40Hz听觉相关电位（40Hz auditory evoked response potential，40Hz AERP），是采用40次／秒的短音或短声引出类似40Hz正弦波的电位，由于每25ms给音一次，使间期约为25ms的MLR 3个大波（Po、Pa和Pb）能进行良好的重叠，振幅加大，因而出波率高，进而提高了听阈推算的准确性。

反应阈与听阈之间的关系依各听力学实验室的环境及仪器不同而有差异，可依据实验室纯音听阈测试与40Hz听觉相关电位反应阈值之间关系的数据，或参考国内其他实验室的数据。需注意在睡眠时反应阈值提高5～10dB。

（4）听觉多频稳态反应（auditory steady-state response，ASSR）：又称多频听觉稳态反应（multiple frequency auditory steady state response，MFASSR），是一种新的电生理测试技术，由多种频率持续的稳态的声刺激诱发的听觉系统反应。是以频率特异性载波进行调制后的调制波为刺激信号产生的脑电反应。听觉多频稳态反应具有频率特性，可以检测250～8 000 Hz；信息提取靠计算机软件实现，故结果可靠，排除人为技术因素，弥补了40Hz相关电位和ABR测试的不足。反应阈图与纯音听阈图相关性较好。

当调制（幅）率大于70Hz时，ASSR可能起源于脑干及低位中脑水平。其检查结果不受镇静药和麻醉或睡眠影响，也不受受检者意识状态的影响。当调制（幅）频率小于60Hz时ASSR可能起源于中脑水平及初级听皮质，这部分包括40Hz相关电位，其反应阈受镇静药和睡眠的影响。当调制（幅）率小于20Hz时ASSR起源于大脑颞叶听皮质区。所以，对少儿、婴幼儿等不能配合者，睡眠状态时测试，调制频率选在80～110Hz是最佳的；而在觉醒状态，调制频率40～50Hz时反应是最佳的。因此，研究认为在单频测试时同时给两个不同的调制频率（49Hz和81Hz或97Hz），无论被测试者从清醒到睡眠状态，均可以得到最佳反应。

3．耳声发射（otoacoustic emissions，OAEs） 是指源于耳蜗并能在外耳道记录到的声信号。耳声发射是一种产生于耳蜗（外毛细胞），经听链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。一般认为OAEs源于耳蜗，其产生与耳蜗外毛细胞的主动运动有关，参与耳蜗内的调谐反馈环路，同时接受传出神经系统的调节。

OAEs源于耳蜗内主动生物力学反馈系统活动的表现，特别是反映了外毛细胞的活动，具有非线性、锁相性、可重复性和稳定性的特征，有利于提高耳蜗感音的敏感性。OAEs可作为一种客观、无创伤的耳蜗功能检查法，且有频率选择性和定位特征。

OAEs的分类：根据刺激-记录装置不同分为4种。①自发性耳声发射（spontaneous otoacoustic emission，SOAEs）：在无任何声刺激情况下外耳道记录到的稳态声信号；②瞬态诱发性耳声发射（transiently evoked OAE，TEOAEs）：由单个瞬态声刺激信号诱发的，在外耳道记录到的声信号；③刺激频率性耳声发射（stimulus-frequence OAE，SFOAEs）：是由纯音刺激信号诱发的，在外耳道记录到的声信号；④畸变产物耳声发射（distort-product，DPOAEs）：是由两个纯音信号（f1，f2）同时刺激而在外耳道记录到的声信号。后三种统称为诱发性耳声发射（evoked OAE，EOAEs）。

OAEs的应用：OAES与外毛细胞主动活动直接相关，耳蜗性聋表现反应幅值下降或缺失，阈值升高。OAEs可鉴别蜗性与蜗后聋。

TEOAE具有较高的灵敏度，当纯音听用＞40dB HL时，TEOAE不能引出。由于中耳是OAE传出的通路，所以当中耳功能异常时，OAE是无法记录到的。

TOAEs的阈值一般应与短声的阈值或1～4kHz的纯音听阈相近。在同一个体，左右耳显示的TOAEs相似，其波形频率成分和阈值明显相关。在病变耳，TOAEs的出现与听力损失有关，当听力超过30dB HL时，检测出TOAEs的可能性很小。换言之，TOAEs的出现即表明受检者1～4kHz的纯音平均听力损失不超过30dB HL；TOAEs不出现，说明由中耳或内耳疾病所致的1～4kHz平均听力损失超过30dB HL。因此TOAEs可作为中频区听力损失客观、无损的筛选方法。

耳蜗性聋检出率受听力曲线类型影响，当平均听阈≥30dB HL时，一般不会出现诱发声发射。一般认为当病变累及耳蜗，引起听力下降时，都会使耳声发射下降或消失；耳毒药致聋且病程较久者，耳声发射均为阴性。诱发声发射反映中频功能（1 000～4 000Hz），诱发性耳声发射的频谱分析中占优势的频率与听力损失≤30dB的频率相当。