喉源性发声障碍

【概述】

1．概念 发声和言语功能包括发声功能、构音功能、言语的流畅和节奏功能、替代性发声功能。发声器官包括动力器官（肺、胸廓、呼吸肌）、振动器官（喉，主体为声带）、共鸣器官（鼻腔、鼻窦、咽腔、喉腔及口腔）、吐字器官（舌、齿、唇、腭）。正常发声和言语功能必须具备的基本条件：①听觉、视觉功能良好；②完善的言语中枢；③与言语有关的神经联络通路畅通；④小脑的协调功能良好；⑤声带、舌、腭、唇、齿等言语器官正常。其中任何一个环节有病变时，均会引起发声和言语障碍。

颈部损伤引起发声和言语功能障碍常为伤及发声器官所引起的发声或构音功能障碍，主要累及振动器官，导致声音的音强、音调、音色改变。若为多发性损伤，累及其他发声器官、感觉器官、言语中枢，则加重发声及言语功能障碍。喉源性发声障碍是指因喉的器质性病变所导致的发声障碍。

2．原因 常见的损伤原因有：交通事故中的撞击伤、挤压伤、摔伤、压伤，工矿、建筑业的工伤事故发生高空坠落、塌方、机器碾压，以及医源性咽喉部检查和手术等。

3．机制 人借助于发声器官的动力器官（肺及呼吸肌）、振动器官（声带）、共鸣器官（咽、喉、口腔、鼻腔及鼻窦）和吐字器官（唇、齿、聘、颊）的协调作用，能发出不同音强、音频和音色的声音。喉部外伤后，声带瘢痕增厚可使声音粗糙；外伤性声带瘫痪时，声门闭合不严，则发音有摩擦漏气声；声门狭小可发生喉喘鸣。各种原因的鼻腔阻塞会出现闭塞性鼻音；软腭麻痹，鼻腔过宽将引起开放性鼻音；下咽或舌根肿物等患者则发音不清，如口中含物状等。喉源性发声障碍的主要临床表现为声音嘶哑，轻者仅音调变低、变粗，严重者只能耳语或失音。

【诊断要点】

1．病史 明确的外伤史。

2．临床表现 颈部损伤引起发声和言语功能障碍，除颈部损伤的症状外，主要表现为发声时音强、音调、音色反常及构音困难。按功能障碍的不同程度可以分为轻度和重度。①发声功能障碍：轻度，声音嘶哑、发音过弱、低调、粗糙、带鼻音；重度，声音嘶哑、不能出声。②构音功能障碍：轻度，发音不准，吐字不清，语调速度、节律等异常，鼻音过重；重度，音不分明，语不成句，难以听懂，甚至完全不能说话。

根据喉部外伤史，特别是有引起喉部发声器官器质性损伤的外伤史，结合伤后的临床表现、喉镜检查及喉肌电图检查等，对认定喉源性发声障碍多无困难。鉴定时应与功能性失声相区别。

【辅助检查】

1．喉镜检查 包括间接或直接喉镜、纤维喉镜、显微喉镜检查。可了解声带有无充血、水肿、肥厚、出血范围，室带有无受损，以及声门运动情况、有无麻痹等。可见声带瘢痕、声门闭合不严或声门狭小等异常改变。

2．喉动态镜检查 可见发声时声带振动的静相及发声周期声带各个相位黏膜波动的情形，观察声带黏膜波纹的变化，双侧比较，可了解声带表面细微的结构改变，有助于发声功能的评价以及鉴别引起发声功能障碍的原因。

3．喉动力学检查 即通过对患者呼吸气流率的测定，推测声门闭合不全程度，为评估发声功能障碍的程度及预后提供客观依据。

4．喉肌电检查 通过检查喉部不同生理活动（发声、呼吸、吞咽等）时喉肌生物电活动来判断喉神经肌肉功能状态，鉴别声带运动障碍是来自于神经麻痹、功能性障碍还是杓状软骨固定，以期对发声功能障碍原因进行鉴别。主要检测甲杓肌、环甲肌、环杓后肌、环杓侧肌和杓间肌等喉内肌以及胸骨舌骨肌等喉外肌。声带麻痹时可表现为电静息、纤颤电位、正锐波、多相电位、电位时限延长等异常表现。

【鉴定原则】

1．详细了解外伤史，特别是有引起喉部发声器官器质性损伤的外伤史，结合伤后的临床表现，必要的辅助检查等有利于明确鉴定。喉外伤后遗结构改变，虽呼吸通道无障碍，但会造成明显的发声困难及言语表达障碍，轻者则为发声及言语不畅（见《标准》附录C的C．4．25条）评定为九级伤残；发声及言语困难评定为八级伤残。

2．需与癔症性失声以及诈病相鉴别。

（1）癔症性失声在法医临床学鉴定中较为多见，表现为发音时两侧声带不能内收、说话无声。常发生于情绪紧张与精神创伤之后，突然失语或仅能耳语，但咳嗽或哭闹时声音往往正常，多无其他神经体征，但可有其他神经官能症症状。间接喉镜检查可见声带处于轻度外展位，咳嗽或哭笑时能内收。若嘱其发声，声带有时可稍内收但不能达到中线位，且在喉结处扪不出颤动感。患者主要表现为话少，对话时无声或仅有耳语。对此类诊断，应详细了解病史及喉部检查，以排除喉部器质性病变。

（2）诈病者常有个人的企图与目的，诈病的特点为：①缺乏神经官能症的特征；②有其诈病的目的；③对心理治疗极不配合。结合外伤史，喉镜及喉肌电图检查等客观声学检测可予以排除。

（刘世喜　张　奎）