颞下颌关节强直

【概述】

颞下颌关节是颌面部唯一可动的关节，是具有转动和滑动运动的左右联动关节。颞下颌关节的主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽和表情等。上述功能的实现均有赖于该关节的运动幅度，即张口度。

1．概念 任何外伤导致的张口受限称为颞下颌关节强直。当跌倒或因交通事故、工伤等引起下颌骨骨折，尤其是颏部的对冲性损伤间接作用于颞下颌关节，使髁突撞击关节窝致关节内出血、关节囊撕裂、关节韧带和颞前后附着损伤时可致颞下颌关节强直；髁突骨折、颧弓骨折等治疗不当也可引起关节强直。儿童期的颞下颌关节内挫伤，早期常无明显临床症状，待出现明显的张口受限时才发现。

2．原因 常见病因是：颌周软硬组织的损伤，如上颌结节、下颌升支部位的开放性骨折或火器伤，可在上、下颌间形成挛缩的瘢痕；上颌骨、颧骨颧弓的骨折，压迫下颌骨喙突和颞肌肌腱可致张口受限；面颊部软组织的大范围损伤、颜面部各种物理或化学的Ⅲ度烧伤，造成面颊部组织广泛瘢痕。上述情况均可引起关节强直。

3．分类 临床上颞下颌关节强直可分为两类：①由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直，或称真性关节强直；②病变是在关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织内形成瘢痕条索，称为颌间挛缩或关节外强直，也称假性关节强直。

【诊断要点】

关节强直的主要临床表现如下。

1．开口受限 开口困难或完全不能开口是关节强直的主要症状。关节内强直的开口困难是渐进性的。最初，伤者感觉关节区闷胀或有僵硬感，开口或咀嚼时关节区疼痛，后渐出现开口受限，其受限程度逐渐发展。开口困难的程度因强直的性质不同。如属纤维性强直一般可轻度开口；而完全骨性强直则完全不能开口。关节外强直的伤者，常可有不同程度的张口度，甚至也有完全不能开口者。有时在骨性强直伤者，用力开口时，尤其是儿童，下颌骨仍可有数毫米的动度，但这并非关节的活动，而是下颌体的弹性及颅颌连接处不全骨化的结果；单侧关节强直的患者有时虽然已为骨性强直，但靠对侧髁突的代偿性活动，也可有一定的开口度，开口时偏向患侧。

2．面下部发育障碍畸形 多发生在儿童。由于咀嚼功能的减弱和下颌的主要生长中心髁突被破坏所致。下颌畸形一般随年龄的增长而日益明显，表现为面容两侧不对称，颏部偏向患侧。患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满；健侧下颌由于生长发育正常，相应面部反显扁平、狭长，因而常常容易误诊健侧为强直侧。双侧强直者，由于整个下颌发育障碍，下颌内缩、后退，而正常上颌却显前突，形成特殊的小颌畸形面容（图16-7）。发病年龄愈小，颜面下部发育障碍畸形愈严重。除有下颌发育障碍外，下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向下突出。关节外强直的患者，病理变化在关节外，而不侵犯下颌骨的生长发育中心，故即使是生长发育期受伤，面下部发育障碍和畸形一般较关节内强直轻。

3．关系错乱 关节内强直伤者因下颌骨发育障碍，使得面下部垂直距离发育不足，牙弓小而狭窄。牙的排列和垂直方向生长因此会受阻碍，造成关系明显错乱：即下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触；下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离。如果关节强直发病于成年人或青春发育期以后，因下颌骨已发育正常或基本正常，则面部和关系不会有明显影响。

图16-7　双侧颞下颌关节强直致下颌骨发育畸形（小下颌畸形）

4．髁突活动减弱或消失 关节内强直侧没有动度或者动度极小（纤维性强直），而健侧则活动明显。颌间瘢痕挛缩的患者常可触及髁突的轻微运动。

【辅助检查】

关节强直的辅助检查主要是X线片检查，常用片位有全景片、侧位片、颞下颌关节位片等。

在关节侧位X线片上，可见三种类型。①第一种类型：正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏，临床上可有轻度开口运动，此种类型多属纤维性强直。②第二种类型：关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状。②第三种类型：致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常冠突、颧弓、下颌切迹影像消失，在下颌支侧位X线片上，下颌支和颧弓甚至可完全融合呈T形。第二型和第三型在临床上完全不能张口。关节外强直的患者，关节侧位片可见髁突、关节窝和关节间隙的影像，有时可见大小不等的骨化灶。CT三维重建可获得更为直观的畸形图像，有助于诊断和治疗设计。

【鉴定原则】

1．关节强直的鉴定 主要依据张口度，应注意排除故意伪装夸大的张口受限程度，检查时应避免任何有关张口度检查的暗示。

张口度的测定应以最大张口时上、下颌中切牙切缘之间的垂直距离为准。若为无牙（）或前牙缺失，可以上下牙槽嵴顶间距减去中切牙牙冠高度。正常成年人的自然开口度平均为3．7mm，切牙牙冠高度与面形和体形相协调，上中切牙牙冠高度可以8mm计，下中切牙牙冠高度可以5mm计。临床上常以患者自身的指宽估计开口度，即大张口时将示、中、环三指并拢放入上下中切牙间，已能容纳的指数为单位，正常成人开口度为三横指。根据开口度可将开口受限分为三度（根据分级判断基准第6．3．5条规定）：轻度、中度、重度开口受限，其开口度分别为2～3cm（容纳两指）、1～2cm（容纳一指）、0～1cm（小于一指）。

2．伤残等级的评定 双侧颞下颌关节骨性强直，完全不能张口为四级伤残；单侧或双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度为六级伤残；双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ度为八级伤残；一侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅰ度为十级伤残。

（华成舸）