外伤性血气胸

【概述】

外伤导致胸膜破裂，空气或血液进入胸膜腔，使胸膜腔的负压消失，从而妨碍了肺的膨胀，若进入的空气和血液量大，则可以压迫肺及纵隔脏器造成呼吸与循环功能紊乱。外伤引起的胸膜腔积气或积血为外伤性气胸、血胸或血气胸。

外伤性气胸按其形成机制分为闭合性气胸、张力性气胸及开放性气胸。①闭合性气胸：是指气体从小的胸壁创口或肺表浅裂伤进入胸膜腔后，胸膜伤口自行闭合，胸膜腔不再与外界相通，闭合性气胸形成后，此时胸内气压仍低于大气压。受伤侧肺脏被进入胸膜腔的空气压缩而发生不同程度萎陷，但纵隔和心脏无明显移位。②张力性气胸：多见于肺裂伤，也可见于胸壁穿透伤或支气管损伤，因气管、支气管或肺损伤处与胸膜腔相通并呈活瓣状，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气无法排除，因此胸膜腔内的空气不断增多，压力不断增高，形成张力性气胸。张力性气胸不仅使伤侧肺受压缩，而且随着压力的增高，纵隔逐渐向健侧移位，健侧肺也逐渐受压，同时纵隔移位引起上下腔静脉的扭曲，加上胸膜腔内负压消失，压力不断增高，可严重阻碍血液的回流，因此，张力性气胸会引起进行性呼吸、循环障碍。③开放性气胸：致伤物穿透胸壁后造成胸壁缺损，外界空气经胸壁创口或软组织缺损处，随呼吸，空气能自由经胸壁缺口进出胸膜腔。开放性气胸时，除了伤侧肺脏发生萎陷以外，因双侧胸膜腔内压力的不平衡，纵隔会随着呼吸运动来回摆动，称为纵隔摆动。纵隔摆动时，血液回流发生影响，会很快发生循环障碍。

血胸可因肋间血管、肺血管、纵隔血管损伤所致。引起胸腔内出血的原因有：①肺撕裂伤创面出血；②肋间动脉出血；③支气管血管出血；④胸壁出血；⑤胸壁内主要动脉出血。在穿透性胸部损伤中无一例外都有血胸，闭合性胸部损伤中，25%～75%有血胸。血胸除了压迫肺脏和使纵隔移位等与气胸相通的病理生理以外，还有失血。失血量可以很大，一侧胸膜腔的最大容量可达3 000ml。胸腔内的积血应尽早彻底引出，否则容易机化，导致肺与胸膜粘连，影响呼吸功能。

纤维蛋白沉着或肉芽组织沉着，引起脏层胸膜和壁层胸膜局部或大片的粘合，导致胸膜粘连，或引起脏层胸膜的结缔组织增厚，似硬壳在肺外，限制肺的扩张和收缩运动，进而影响呼吸功能。

【诊断要点】

1．外伤史 有钝性或锐器致伤胸部的外伤史。

2．体格检查 外伤性气胸根据肺受压的程度不一，可发现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，气管移向健侧，呼吸音减低或消失。少量血胸可无明显的症状和体征，中等量至大量血胸，除出现失血性休克表现外，还可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，胸部叩诊呈浊音，气管、纵隔向健侧移位，呼吸音减弱或消失。胸腔穿刺出不凝血即可明确诊断。

3．影像学检查 是外伤性血气胸确诊的重要手段。

【辅助检查】

1．胸腔积液 X线胸像可以大致评估积液量，但不能判断积液性质。

（1）少量积液：胸腔积液小于250ml者常显示不出来，积血量250～500ml者可首先在侧位胸片上显示肋膈角变钝，继之在后前位胸像上显示患侧外肋膈角变钝。

（2）中量积液：指积液面超过整个膈面，因胸腔内负压、积液的重力与表面张力、肺组织的弹性等作用，立位后前位胸像表现为患侧肋膈角消失，患侧下肺野均匀致密，上缘呈内低外高的弧线影，膈肌显示不清。

（3）大量积液：积液面内上缘超过肺门角平面，表现为患侧肋间隙增宽，患侧肺影大部分均匀致密，纵隔向健侧移位。

当合并有气胸时，常表现为液平面。平卧位胸片，伤侧胸腔随血量多少而呈现不同程度的毛玻璃样阴影。

2．气胸 X线表现：主要为伤侧肺不同程度的萎缩致透亮度降低，并向肺门处压缩。另外，丝状脏层胸膜线清晰可见，肺与胸壁间出现无肺纹理的透亮带。张力性气胸时，伤侧胸腔往往表现为一片透亮，无肺纹理，肺萎陷成小团状于肺门部，纵隔明显向健侧移位。横膈下降变平，伴有矛盾运动。

立（坐）位的后前位胸片，CT检查可发现X线片不能显示的少量气胸及血胸。

3．胸膜粘连 胸膜炎、胸腔积液等可引起胸膜增厚、粘连、钙化。轻度胸膜增厚、粘连的X线主要表现为患侧肋膈角变钝，膈肌运动减弱。广泛胸膜增厚、粘连：①X线表现为患侧胸壁与肺野之间有条样、边界清晰的致密阴影，患侧胸廓缩小，膈肌运动减弱；②CT表现为沿肺与胸壁之间的软组织密度的条带状影，边缘常不规则。

不同部位胸膜粘连的X线表现：①侧壁胸膜增厚和粘连。可表现为大片状和索条状。即可表现为大片均匀的密度增高影，边缘清晰，厚度可达数厘米以上；索条状只有在气胸时才可见，局部肺组织不被压缩，反而向外拉出，呈尖锥状或带状粘连带附于胸壁上，两侧边缘清晰。②叶间胸膜增厚和粘连。在正常的胸片上，当X线与叶间胸膜面的方向一致时，叶间胸膜可显示头发丝样的线状阴影，叶间胸膜厚度超过1mm以上才提示有病理变化；斜裂胸膜的增厚在后前位片上一般不显影，如胸膜增厚达到一定程度，则显示为一片密度增高、边缘不清的阴影，但这种阴影只有侧位检查时才能明确诊断，此外还需与中叶不张或局限性肺内浸润鉴别。③横膈胸膜增厚和粘连。X线显示横膈顶面局部向上牵引，其尖端向上，呈幕状形象，两侧边缘清晰，也有引起横膈的成角畸形。④纵隔胸膜增厚和粘连。此类胸膜病变可引起纵隔外形的改变，但这种改变并非特异性，也多不易显示。⑤肋膈角区胸膜粘连和增厚。肋膈角变浅、变平、封闭，改变体位也不能使其变性。

4．胸膜钙化 X线与CT检查表现为沿肺表面的线状、条状或斑点状高密度影。

【治疗原则】

闭合性气胸，小量气胸不需治疗，1～2周可自行吸收；大量气胸则需胸腔穿刺，抽尽积气或行胸膜腔引流术。开放性气胸应立即用敷料遮盖伤口，并包扎固定，进一步行胸腔穿刺抽气减压，清创缝合，并行闭式胸膜腔引流术，疑有内脏损伤者，可行剖胸探查术。张力性气胸急救应立即排气，降低胸腔内压力，此后需放置胸腔引流管。长期漏气者需进行剖胸修补术。

非进行性小量血胸可自然吸收。积血量较多，则需行胸膜腔穿刺，早期行胸膜腔闭式引流有助于观察是否有进行性血胸。进行性血胸者则须及时行剖胸探查术。

胸腔闭式引流的适应证：①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；②胸腔穿刺治疗下气胸增加者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血气胸发生者；⑤切开胸膜腔者（剖胸探查或胸部其他手术术后）。

【鉴定原则】

1．外伤后血气胸进行伤残等级鉴定时，往往在医疗终结后，因此对血气胸的诊断是回顾性分析判断。血、气胸行单纯胸腔闭式引流术后，胸膜粘连增厚为十级伤残，因此尤其需结合客观的影像学资料和客观病史，对血、气胸的类型做出正确的诊断，并结合治疗经过，审查治疗过程和治疗终结后的影像学资料，判断是否存在胸膜粘连增厚。

2．在鉴定的同时，需排除其他疾病因素导致的胸膜粘连，如肺结核、胸膜炎等。

（周晓蓉）