【概述】
1．概念 气管、支气管损伤可发生于颈部和胸部的贯通伤、穿入伤和钝挫伤。颈段气管由于位置浅，颈部外伤易伤及气管。胸段气管、支气管位置较深，其创伤的发生率较少，创伤以异物伤及医源性伤较多。气管或支气管损伤可由颈部钝性暴力或锐器伤引起。直接锐器伤多发生于颈部，造成气管破裂或断裂，如刀伤、枪弹伤、自刎、自缢等。钝性暴力引起的气管、支气管损伤的发病机制尚不十分清楚，可能与胸部钝性暴力引起的剪切力、气管被压于脊椎、声门关闭时呼吸道膨胀、气管和支气管突然垂直伸展等因素有关。
气管或支气管损伤的破裂口常在隆凸上下2．5cm以内。典型的撕裂是环形和不完全的，罕见的为沿气管膜部与软骨环连接垂直的撕裂。支气管完全离断常见，而气管离断极少见。
2．分类
（1）挤压伤：①车祸或其他原因的挤压伤。车祸时汽车急剧减速，方向盘猛烈挤压驾驶员颈和前胸。②颈部拳击、棍打、缢伤、扼颈等均可造成喉气管软骨骨折，气管破裂或离断。
（2）切割、穿刺伤：①利器割伤、刺伤；②金属、石头及其他固体碎块击伤；③交通事故中的细绳挂颈伤；④食管气管异物伤，内镜检查引起损伤，气管切开术误伤等。
【诊断要点】
1．病史 有明确的外伤史。
2．临床表现 取决于损伤的部位、程度、支气管血管是否撕破及纵隔胸膜是否完整。伤者可能会有大咯血、呼吸道梗阻、进行性纵隔或皮下气肿、气胸或张力性气胸、持续漏气或大面积肺萎陷。
（1）闭合性损伤：是指气管黏膜或气管壁有不同程度的损伤，但无伤口与外界相通。表现为：①咳血痰或咯血，声音嘶哑；②皮下气肿、纵隔气肿；③呼吸困难、窒息。
（2）开放性损伤：是指气管壁全层穿破，并通过颈部伤口与外界相通。①出血：伤口血液和痰液随呼吸喷射；②皮下气肿、纵隔气肿。
【辅助检查】
1．X线检查除具有气胸、纵隔气肿和皮下气肿的相应表现外，在颈椎侧位片上，脊柱前缘可见透光带（颈纵隔气肿），此为气管、支气管损伤后最早、最可靠的X线特征。坐（立）位的胸部平片，有密度增高的肺不张阴影下垂于心膈角，提示该侧主支气管已完全断裂，该侧肺缺乏支持而坠落于心膈角处。
2．胸腔穿刺可有伤侧胸膜腔内积气呈正压或高正压，而且抽吸不尽。
3．支气管镜检查对早期诊断很有意义，可以明确支气管有无断裂，裂口的位置、形状和大小。
4．支气管碘油造影 在创伤后早期不宜应用，可用于晚期。如碘油在支气管内滞留呈盲袋状，其远端支气管无显影，提示该处有支气管完全断裂并且已经愈合。若碘油阴影通过一个缩窄处而到达远端支气管，并显示远端的支气管呈粗大、扩张和互相靠拢或出现囊状阴影，则提示支气管曾部分断裂，后形成瘢痕狭窄。
【治疗原则】
若发现患者大量咯血，引起呼吸道梗阻或发现张力性气胸，急需采取急救措施。急诊行气管切开术，并行胸腔闭式引流，负压吸引。同时严密观察病情，若一般情况恶化，则应送手术室行开胸术，进行裂口修补。
在临床实践中，上述病例并不常见，因病情凶险，大多死于现场。多见有纵隔气肿和皮下气肿，而无明显张力性气胸者。初期处理常采用闭式引流，若漏气多且持续，则应行支气管镜检，以进一步决定是否需行早期修补。如果只有1／4～1／3环形撕裂，或撕裂口小于2．0cm直径，则不必手术处理，此种小的撕裂口能自行愈合，且无狭窄等并发症。
若支气管撕裂边缘不整齐，裂口大或者支气管完全离断，则需立即行修补术。伤侧开胸后，找出气管或支气管的撕裂伤口后，撕裂边缘行简单的清创，用吸收缝线行间断缝合。对支气管完全断裂，则可采用聚丙烯缝线行褥式间断缝合，外用纵隔胸膜加固。
气管切除术的适应证为局限性气管肿瘤或损伤，切除长度一般不超过6cm；气管中度以上狭窄，狭窄段一般不超过4cm。隆突切除重建术及支气管袖式切除成形术适用于隆突及近隆突处的气管或支气管肿瘤或损伤等。在全肺叶切除、袖式肺叶切除术等手术时，也需行气管或支气管成形术。
部分支气管损伤后期表现为支气管狭窄或瘢痕组织增生。由于手术困难，常须采用扩张术后安置记忆金属支架。但对严重狭窄的患者，只要有条件的都应行缩窄段切除，彻底清除瘢痕组织，并重新吻合。
【鉴定原则】
1．根据原始损伤及完整的手术记录，对气管、支气管损伤后的各类治疗手段及愈后进行准确评估，按照相关条款可以进行伤残等级的鉴定。
2．肺叶切除并支气管成形术后为六级伤残；支气管部分切除术后为七级伤残；支气管成形术后为八级伤残。
（周晓蓉 周 祥）
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