外伤后脓胸

【概述】

1．概念 脓胸系指胸膜腔受化脓菌感染所致的胸腔积脓，脓胸多数并发于肺部感染性病灶，少数发病与胸部创伤有关，称之为创伤性脓胸。开放性胸部外伤脓胸的发生率高于闭合性胸部外伤。胸部开放伤所致的异物存留和胸腔积血并发感染是脓胸形成的主要原因。

2．分类

（1）按脓胸的范围分为局限性脓胸和弥漫性脓胸。

（2）按脓胸的来源分为单纯性脓胸和混合性脓胸。

（3）按照形成时间可分为急性脓胸和慢性脓胸。①急性脓胸：通常将病程在6周以内者称为急性脓胸，临床表现为发热、寒战、全身不适、呼吸急促、胸痛、咳嗽、咳痰，查体时患侧呼吸动度减弱，胸廓饱满，语颤减弱，在下胸部叩诊呈浊音或实音，纵隔、气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。②慢性脓胸：病程超过6周则称为慢性脓胸，此时，纤维组织向脏、壁层胸膜沉积，或血块机化，产生无弹性纤维板，紧裹肺脏，使其膨胀受限，功能损害，临床表现为持续进行性加重的胸痛。胸液黏稠，持续负压吸引也难以奏效。胸片表现病变阴影密度进行性增高或包裹。在闭式引流情况下，肺不能复张。在慢性脓胸的晚期则表现为全身功能状况低下以及病侧肺的实性改变。

【诊断要点】

根据胸部外伤史，特别是开放性胸部外伤史，结合伤后的临床症状和体征、影像学检查等，可认定外伤后脓胸。

【辅助检查】

1．影像学检查 ①X线表现：少量积脓X线胸片表现为肋膈角变钝，模糊；中量以上积脓，表现为外高内低的弧形密度增高阴影；当出现大量胸腔积脓时，肺脏受到明显压缩，整个患侧呈致密性阴影，纵隔及气管向健侧移位；外伤后尤其是穿透性胸部损伤并发脓胸，出现脓气胸时，即可见气液平面；当脓液局限时，形成包裹性脓胸，表现为一个或多个局限性阴影。当发现胸腔积液进行性增多时，应高度怀疑并发脓胸。慢性脓胸胸部X线可见胸膜明显增厚；肋间变窄，患侧出现片状密度增高的毛玻璃状模糊影；纵隔向患侧移位，膈肌上移。②CT及 MRI检查：除有以上发现外，还可见到某些胸内异物、支气管及肺内病灶等。

2．胸腔穿刺液检查 胸腔穿刺检查观察脓液颜色、气味及浑浊程度等，并进行胸腔积液常规、生化等检查。

【治疗原则】

1．急性脓胸的治疗原则包括抗感染、排出脓液和全身治疗三个方面。①抗感染可应用抗生素口服、注射及局部途径综合用药；②排出脓液可采用多次胸腔穿刺抽脓或行胸腔闭式引流，以促进肺复张及闭合脓腔；③全身治疗主要是调节水、电解质平衡，维持营养等。

2．慢性脓胸多需外科手术治疗，在查明病因的基础上，采取手术方法消灭脓腔。其治疗原则是：改善病人的一般状况，提高抗病能力，除去造成慢性脓胸的因素，闭合脓腔，消除感染，尽量多保存和恢复肺功能。对脓胸的手术治疗手段如下。

（1）胸膜剥离术：该术式是指将增厚的纤维板，特别是脏层纤维板彻底剥除以使肺脏复张，达到消灭脓腔的目的。该手术适用于单纯性脓胸，最佳手术时期为发病后2～3周；且肺内无空洞，无活动性病灶，无广泛纤维性病变，肺组织能够复张的结核性脓胸。

（2）胸廓成形术：详见下一节。

【鉴定原则】

详细了解外伤史，结合临床表现及脓胸的诊断依据，分析脓胸的治疗指征，并结合采取的治疗手段综合分析评定。局限性脓胸行胸膜剥离术评定为九级伤残。

【典型案例】

某男，67岁，因纠纷致左侧贯通性胸外伤，行清创缝合术后3个月，因低热、胸痛、呼吸困难就诊，查体见创口未愈合，有灰黄色脓液溢出；左胸语颤消失，叩诊呈实音，未闻及呼吸音；X线胸片示左侧胸腔呈一致性致密阴影，纵隔、气管左移，胸膜可见增厚。完善术前检查后行左侧壁层胸膜纤维板剥离术，其局限性脓胸行胸膜剥离术评定为九级伤残。

（张　奎）