【概述】
1．概念 心功能不全又称为“心力衰竭”，是心脏泵血功能不全的综合征。在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。
2．原因 心功能不全是由不同病因引起的心脏舒缩功能异常，病因包括创伤性室壁瘤、缩窄性心包炎、创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤如创伤性室间隔缺损，血液左向右分流，心排血量下降会出现心力衰竭。
3．分类 心功能不全按其发展进程可分为急性心功能不全和慢性心功能不全；按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全；按发病过程分为急性心功能不全和慢性心功能不全；按发生的基本原理可分为收缩功能不全性心功能不全和舒张功能不全性心功能不全等。
【辅助检查】
1．影像学检查 左心功能不全X线胸片可显示心影扩大，急性肺水肿，肺门充血显著，呈蝶形云雾状阴影，右侧心力衰竭时可见上腔静脉扩张。CT可显示各主要冠脉及其分支有无狭窄及严重程度、心脏形态与大小、心室壁厚度等。
2．多普勒超声心动图 超声心动图是广泛应用的最有诊断意义的检查手段。多普勒超声心动图可无创性检查心脏腔室的几何形态、大小、室壁厚度、心室收缩和舒张功能、瓣膜的形态和功能及估测肺动脉压等。其中，左心室射血分数（LVEF）目前仍为判断左心室心功能最常用的指标，LVEF≤40%结合临床作为收缩性心功能不全的诊断依据之一。
3．心电图 可出现左心室、右心室以及左、右心室肥厚的心电图图形。
4．血流动力学监测 除二尖瓣狭窄外，肺毛细血管楔压的测定能间接反映左心房压或左心室充盈压。肺毛细血管楔压的平均压，正常值为0．8～1．6kPa（6～12mmHg），高于2kPa（15mmHg）者常提示有左心功能不全；高于4．8kPa（36mmHg）者，提示有即将发生急性肺水肿的可能。中心静脉压正常值为0．588～1．176kPa（6～12cmH2O），右心功能不全时，中心静脉压可增高，如血压不变而中心静脉压升高0．29～0．49kPa（3～5cmH2O），则提示心功能不全。
5．血浆 脑利钠肽（BNP）测定，慢性心功能不全患者血浆BNP水平升高，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心源性呼吸困难。
6．核素灌注扫描 根据显像剂在心肌的显像情况可诊断心肌梗死、室壁瘤，并检测存活心肌，从而对存活心肌量做出更准确的评价，也可对整体与局部心室功能有更多地了解。
【诊断要点】
1．左心功能不全的临床特点主要是肺淤血、肺水肿；而右心功能不全的临床特点是体循环静脉淤血和水钠潴留。典型的心功能不全症状，如心慌、气促、阵发性哮喘、咳粉红色泡沫痰、心率增快、心律失常、舒张期奔马律、肺二音增强和亢进、急性肺水肿、颈静脉怒张、心室肥大等。
2．有心脏损伤的既往史，有左心或右心心功能不全的症状与体征，有评价心功能的客观检查。
3．根据运动试验评价心功能。如踏车试验或活动平板试验，通过增加体力活动，激发潜在的心肌缺血、诱发缺血相关的心律失常、诱发潜在的心功能不全或加重原有的心功能不全，观察患者心肌供血、血压、心律以及心功能状态。
【鉴定原则】
1．分级判定基准6．5．3条将心功能分为以下三级。①一级心功能不全：能胜任一般日常劳动，但稍重体力活动即有心悸、气急等症状。②二级心功能不全：普通日常活动即有心悸、气急等症状，休息时消失。③三级心功能不全：任何活动均可引起明显心悸、气急等症状，甚至休息时仍有症状。
2．运动试验需要患者配合，且达到一定的运动量，对存在显著心肌缺血、心功能明显下降的患者有诱发心脏事件的风险。平板运动试验有一定的假阴性和假阳性。造成假阳性的原因可能为：自主神经功能紊乱，尤其是女性、高血压病、糖尿病、洋地黄等药物、电解质紊乱等的影响。造成假阴性的原因：运动量不足、抗心绞痛药的使用（β受体阻滞药、钙拮抗药等）、冠脉病变较轻、较严重心电改变相互抵消等。因此，在检查前应停用扩血管药，尽量使患者的运动量达到要求，以减少假阴性的出现。
3．心功能不全三级属二级伤残；心功能不全二级属四级伤残；心功能不全一级属七级伤残。
（程文婷）
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