【概述】
十二指肠分球部、降部、水平部、升部，呈C型，位置深，大部分位于腹膜后，与胰腺、胆总管、胃、肝等器官相邻，前面受右侧肋弓及腹腔脏器保护，后面毗邻脊柱和腰大肌，活动度小，因此十二指肠损伤发生率低。由于十二指肠周围毗邻重要的器官和血管，加之十二指肠腔内含有大量的消化液，如胰液、胆汁、十二指肠液、胃液等，一旦发生十二指肠损伤，常合并相邻脏器或组织的损伤，且并发症多。
十二指肠损伤根据程度可分为十二指肠挫伤、十二指肠壁部分裂伤、十二指肠破裂（穿孔伤）。十二指肠损伤的原因可分为穿透性损伤、钝性损伤和医源性损伤。
1．穿透性损伤 弹片、刀器等锐器进入腹腔可造成穿透性十二指肠损伤，此类损伤可循伤道探明受损器官，诊断并不困难。
2．钝性损伤 多见于上腹部直接暴力损伤，如车祸时，汽车方向盘或自行车车柄挤压上腹部；猛烈暴力时，处于暂时收缩关闭的幽门和屈氏韧带之间的十二指肠内的压力骤升，致十二指肠胀裂。此类损伤常发生在十二指肠的降部和水平部，而该部分十二指肠位于腹膜后，因此早期常缺乏腹膜刺激征，易误诊。
3．医源性损伤 上腹部手术，特别是胆道手术，或腹腔粘连明显的手术，容易导致十二指肠损伤；经后腰部切口行右肾切除时，因解剖结构不清盲目钳夹，可导致十二指肠误伤；行经内镜胆胰管造影或经胆道镜行胆道探查取石时，由于操作原因，可造成十二指肠乳头附近的肠管损伤。
【诊断要点】
十二指肠损伤由于损伤的部位和程度不同，可有不同的临床表现。单纯的十二指肠挫伤或十二指肠壁非全层裂伤，仅有轻微腹痛、恶心、上腹部轻度压痛等症状和体征。如伴有十二指肠肠壁血肿，由于血肿肌化、瘢痕形成，可造成十二指肠的狭窄或梗阻，引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐，呕吐物含有胆汁等表现。
腹腔内十二指肠前壁破裂，临床表现类似一般空腔脏器破裂的急腹症。大量含有胰液、胆汁、十二指肠液、胃液等消化液进入腹腔，引起明显的腹膜刺激征，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠蠕动音减弱或消失。腹腔穿刺可抽出浑浊液体或血性液。
腹膜后十二指肠破裂，早期症状不明显，甚至经剖腹探查有时亦不能正确诊断；早期多无明显的症状和体征，容易误诊。消化液和肠内食物进入腹膜后疏松结缔组织间隙，向肾周围和沿升结肠旁沟扩散至盆腔，造成严重的腹膜后感染，故此型损伤患者可较早出现感染性休克的表现。患者右侧腹部及腰部疼痛，并逐渐加重，可放射至右肩部、会阴部、大腿内侧；全身情况差，脉率增快；右侧腹部及腰部肿胀，可伴有瘀斑，压痛明显且固定。
有明显的上腹部外伤史、上述的症状和体征以及B超和CT检查的特征表现，应考虑十二指肠损伤的可能。手术中发现十二指肠壁挫伤、瘀斑、浆膜下血肿，是诊断十二指肠挫伤和非全层裂伤的依据；术中发现十二指肠裂口是确诊十二指肠穿透性损伤的重要依据。手术探查如发现十二指肠附近有腹膜后血肿，组织被胆汁黄染，横结肠系膜根部有捻发音等，应高度怀疑十二指肠损伤。
【辅助检查】
1．B超提示腹腔有液平。
2．X线腹部平片可发现膈下游离气体影，可见腰大肌轮廓模糊或消失，腹膜后呈花斑状改变（积气征）。
3．CT在腹膜后十二指肠破裂的诊断中有十分重要的参考作用，有时可发现破裂的十二指肠破口；B超及CT检查可发现腹膜后间隙积液、积气。
【治疗原则】
全身抗休克、纠正内环境紊乱以及早期手术是治疗十二指肠破裂的关键。一旦明确或高度怀疑十二指肠损伤者，应及早进行手术探查。①对十二指肠肠壁血肿＞5cm，并形成高位肠梗阻者，可切开十二指肠浆肌层清除血肿，彻底止血，若有黏膜破损，应缝合修补黏膜破口，并行经胃置管造口十二指肠引流术。②对十二指肠裂口不大（＜1／3周），伤后时间短（＜10h），边缘整齐，血运良好且无张力的第一、四段者，可行单纯修补术；对裂口较大，难以直接缝合者，可行带蒂空肠片修补术。③对十二指肠水平段和升段的严重损伤（如大部断裂、横断伤或者撕裂伤），可行损伤肠段切除及吻合术。④对十二指肠严重损伤或合并胰、胆道损伤，但无主胰管损伤者，可考虑行短路转流术（包括十二指肠空肠Roux-en-Y式手术、十二指肠憩室化手术、改良憩室化手术，此手术将消化液从损伤区转流，有利于术后的损伤愈合。⑤对组织损伤十分严重的十二指肠损伤，可选用胰十二指肠切除术。此手术适应证为：十二指肠广泛撕裂修复困难者，累及近端胰管或胆总管十二指肠的联合损伤者，胰头碎裂、主胰管损伤、难以控制的大出血者，胰头十二指肠严重损伤影响血液供应者。但需注意该术式并发症多。
为促进十二指肠创口的愈合，减少十二指肠瘘的发生，十二指肠破裂的任何手术治疗方式，均应附加减压手术，如安置有效引流的胃管、胃造口、空肠造口等；同时，在十二指肠修补或吻合手术附近安置腹腔引流管。
【鉴定原则】
1．十二指肠憩室化判断 十二指肠肠壁上先有局限性软弱，肠腔内压力增高，或肠壁外粘连牵引。伤残评定中，主要针对继发性憩室。可由修补处局部膨出或者周围粘连牵拉引起。单发多见，憩室可大可小，形态各异，球形、楔状突出。当食物滞留憩室，可发生并发症。其表现为：①压迫症状。憩室可压迫十二指肠本身，或者压迫总胆管或胰腺管引起阻塞。②憩室炎。可引起憩室本身的溃疡、出血、穿孔或内瘘，或者引起憩室周围炎、十二指肠炎或胆管炎等病变。③结石：憩室内可形成粪石和胆石。
肠道造影检查或剖腹探查才能确诊。十二指肠憩室没有典型的临床症状，单凭症状不能做出正确诊断。有时十二指肠憩室的并发症难与溃疡病、胆道病或胰腺炎等相鉴别。
2．伤病关系判断 十二指肠溃疡穿孔与外伤所致穿孔的鉴别相对比较容易，因为十二指肠溃疡好发于十二指肠球部，而十二指肠损伤多见于十二指肠降部和水平部，从发生部位上可将两者区分开来。同时可参考外伤的性质和程度、腹痛发生的时间、手术探查发现以及病理检查结果等因素。
3．转归 单纯的、较小的十二指肠挫伤以及十二指肠壁部分裂伤多可自行愈合；严重的、范围广泛的十二指肠挫伤以及十二指肠壁部分裂伤则可能发生延迟性十二指肠穿孔。十二指肠肠壁较大的血肿可导致高位肠梗阻，常需手术治疗。十二指肠破裂或断裂伤常合并相邻脏器或组织的损伤，并发症多，病死率高。十二指肠损伤后并发十二指肠梗阻是由于十二指肠损伤致血肿形成、血肿机化伴瘢痕组织形成、十二指肠损伤行缝合修补术后狭窄、十二指肠周围组织瘢痕形成并压迫十二指肠所致，表现为厌食、恶心、呕吐等上消化道梗阻症状，若为完全性梗阻则需要手术治疗，手术方式包括十二指肠狭窄段肠切除肠吻合术、胃空肠吻合术或十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。另外，十二指肠瘘多发生于十二指肠损伤的漏诊漏治、手术方式不当、吻合或缝合后血循环不良或有张力、十二指肠腔内未做减压、十二指肠周围有感染、全身营养状况差等，常于术后5～7d发生，发生十二指肠瘘后病死率高达50%～70%，其中大部分经保守治疗可闭合痊愈，部分需再次手术。若行短路转流术后，有利于损伤愈合；若为胃空肠吻合术则可能引起食物排空加快、反流、吻合口溃疡、消化吸收功能障碍等并发症。
4．伤残评定 十二指肠单纯修补术后（含部分遗留引流管，二期闭合瘘道者）无并发症（瘘、感染等），评定为九级伤残；十二指肠修补中，采用小肠转位修补（肠襻、肠壁等），如十二指肠带蒂肠片修补术后，评定为八级伤残；修补术后或残端憩室化出现评定为五级伤残；胰头、十二指肠同时切除评定为四级伤残。
（胡建昆 李生彦）
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