外伤后粘连性肠梗阻

【概述】

1．概念 粘连性肠梗阻是肠壁粘连或腹腔内粘连带压迫肠管所致的肠梗阻，小肠、结肠均可发生，以小肠粘连多见。是肠梗阻最常见的一种类型，占40%～60%，多数发生在腹部内脏器创伤或手术后。

2．机制 腹部内脏器创伤或手术后，可引起炎症反应，局部水肿、充血，释放组胺和激肽等血管活性物质，大量纤维素渗出并沉积在浆膜面，纤维素性渗出物吸收不全可机化形成结缔组织，使肠壁、肠系膜及腹壁间形成粘连，粘连索带压迫肠管造成梗阻。

3．分类 根据病理变化和发病方式，可将粘连性肠梗阻分为两类。①一是单纯性粘连性肠梗阻，肠粘连有平面状、条索状、点状、薄膜状及蜘蛛网状等几种。梗阻可以是完全性的，也可以是不完全性的，但共同特点是肠管无血运障碍。②二是绞窄性粘连性肠梗阻，这类梗阻的共同特点是肠梗阻同时伴有肠系膜血管受压。

【诊断要点】

外伤后粘连性肠梗阻的临床表现与其他类型肠梗阻相同，多表现为阵发性腹部绞痛、腹胀、呕吐、排便排气停止、肠鸣音增加等。体检时，常发现有腹部手术切口瘢痕，腹部膨隆或局部压痛性肿块，可见肠蠕动，肠鸣音亢进。粘连情况、梗阻类型不同，其临床表现亦各有特点。阵发性腹部绞痛发病急骤突然，多见于索带状粘连引起的肠梗阻，常发生肠绞窄，而广泛膜状粘连引起的肠梗阻则起病缓慢、反复发作，很少发生肠扭转、内疝和肠绞窄。粘连性肠梗阻不仅可导致患者局部功能障碍，亦可引起全身继发炎症，引起生理及病理功能紊乱，甚至发生死亡。临床可见肠梗阻的症状、体征，既往有外伤史，伴或不伴有手术史、腹膜炎症史，腹壁有手术或创伤性瘢痕，提示为外伤后粘连性肠梗阻。

【辅助检查】

1．X线检查 直立位腹部平片可显示肠襻胀气，充气的肠襻位于梗阻以上部位，空肠黏膜的环状皱襞在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样，结肠可显示结肠袋。典型的X线表现为病人直立位时出现多个肠襻内含有气液面，呈阶梯状。

2．B超检查 能实时直观显示梗阻部位肠管狭窄或闭锁情况，并可协助判断引起梗阻的病因，且不受病情限制，但因肠襻胀气，可能会影响诊断的效果。

3．CT检查 能明确诊断粘连性肠梗阻及其原因，并有效提示肠绞窄。

4．实验室检查 早期变化不明显，晚期由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容都可增高，血K＋、Na＋、Cl-与酸碱平衡都可发生改变。高位梗阻，呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒。在低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。腹胀明显，膈肌上升影响呼吸时，亦可出现低氧血症与呼吸性酸碱中毒。

5．腹腔穿刺 抽出血性腹水多为绞窄性肠梗阻。

6．腹腔镜检查 腹腔镜不仅可以明确肠梗阻的类型、粘连的情况，还可以进行粘连松解，创伤小、出血少、并发症少。

【治疗原则】

若为单纯性不全性肠梗阻，特别是有广泛粘连者，一般选用非手术治疗。若经非手术治疗不能好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对已发生坏死的肠段，应及时切除。

【鉴定原则】

1．外伤后粘连性肠梗阻的认定 ①有明确的腹部外伤史，腹部脏器钝挫伤易引起肠粘连；②腹部多伴有创伤或手术瘢痕；③瘢痕体质的人术后腹腔内的切口旁和引流口旁易形成粘连束带而致粘连性肠梗阻；④临床症状、体征及相关检查支持；⑤具备开腹探查术的指征并行手术治疗。

2．鉴别诊断 ①急性胃肠炎：病人多表现为恶心、呕吐在先，继以腹泻，每日3～5次甚至数十次不等。粪便多呈水样，恶臭，可伴有腹部绞痛、发热、全身酸痛等症状。大便常规检查及粪便培养常能检见沙门菌属细菌。②急性胰腺炎：上腹痛起病急骤，腹痛剧烈，但常为持续性，且向后腰背放射，多有暴饮暴食或酗酒史。后期也会出现腹胀，X线检查也有肠麻痹征象，但血和尿淀粉酶常升高，CT和超声检查可见胰腺肿胀，内有不规则暗区，周围有渗液征象。③术后麻痹性肠梗阻：多表现为全腹胀，腹痛较轻微，呕吐轻，无肠型，肠鸣音消失或减弱，X线检查见全部肠管胀气，这种肠梗阻都采用非手术治疗。

3．外伤后粘连性肠梗阻的伤残评定 ①外伤后粘连性肠梗阻若发生肠绞窄、肠坏死，手术切除肠管，根据相关规定进行伤残评定；②普外科开腹探查术后或任何开腹手术后发生粘连性肠梗阻，且反复发作，有明确影像学诊断依据，应在原级别基础上上升一级（根据《标准》附录C的C．5．12条规定）。

（李雷波　周　祥）