职业性肝硬化

【概述】

1．概念 肝硬化（cirrhosis of liver）是由各种病因所引起的肝细胞变性坏死、肝组织弥漫性纤维化、残存的肝细胞增生形成再生结节、最后假小叶形成为特征的慢性肝病。

2．病因与机制 ①病毒性肝炎（乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染），称肝炎肝硬化。②长期大量饮酒（一般为每日摄入酒精80g达10年以上），称酒精性肝硬化。③非酒精性脂肪性肝炎。④长期胆汁淤滞，称胆汁性肝硬化。⑤肝静脉回流受阻（如慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征）等。⑥遗传代谢性疾病（如肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等），由心脏病引起的肝硬化称心源性肝硬化。⑦长期接触工业毒物或药物。⑧自身免疫性肝炎。⑨血吸虫病，称血吸虫性肝硬化。

肝硬化的演变发展过程包括以下四个方面：①由于致病因子、代谢产物、循环障碍或者免疫等作用使肝细胞广泛变性、坏死，肝小叶的纤维支架塌陷；②残存的肝细胞不沿原支架排列再生，而是在炎症坏死区域中再生，失去了肝小叶的正常结构，形成不规则结节状的肝细胞团（再生结节）；③各种细胞因子和生长因子促纤维化的产生，纤维结缔组织自汇管区和肝包膜处大量增生，形成纤维束；④纤维束自汇管区—汇管区或自汇管区—肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，这就是肝硬化已经形成的典型的形态改变。

3．分类 1994年国际肝病信息小组确定的肝硬化病理分类，按结节形态可以分为三类。①小结节性肝硬化：酒精性和淤血性肝硬化常属此型。②大结节性肝硬化：是在肝实质大量坏死组织基础上形成的，慢性乙型肝炎和丙型肝炎基础上的肝硬化、血色病、Wilson病大多属此型。③大小结节混合性肝硬化：大结节与小结节比例相同，α1-抗胰蛋白酶缺乏症属此型。

【辅助检查】

1．血常规检查 代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞升高，脾功能亢进者白细胞和血小板减少。

2．尿液检查 尿常规一般在正常范围，乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时尿蛋白阳性。胆汁淤积引起的黄疸尿胆红素阳性，尿胆原阳性。

3．粪常规 消化道出血时出现肉眼可见的黑粪，门静脉高压性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。

4．血清酶学检查 ①谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）：肝细胞受损时，ALT升高；肝细胞坏死时，AST升高。肝硬化病人这两种酶不一定升高，但肝硬化活动时可升高。②γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：90%的肝硬化病人可升高，合并肝癌时明显升高。③碱性磷酸酶（ALP）：70%的肝硬化病人可升高，合并肝癌时常明显升高。

5．反映肝纤维化的血清学指标 包括Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PIIIP）、Ⅲ型胶原、透明质酸、层黏连蛋白。各项指标受多种因素影响，尚不能作为确诊肝纤维化的指标，目前多数学者主张多个血清学指标联合检测。

6．脂肪代谢 代偿期病人血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是总胆固醇脂明显降低。

7．定量肝功能试验 ①吲哚菁试验（ICG）。检测肝细胞对染料清除情况，以反映肝细胞的储备功能，是临床初筛肝病病人较有价值和实用的试验。正常值在10%以下，肝硬化病人ICG滞留率明显升高，甚至达50%以上。②利多卡因代谢产物生成试验（MEGX）。本试验反映肝细胞的代谢功能，用来测定有功能的肝细胞数，代谢产物生成程度与肝细胞储备功能即Child-pugh分级明显相关，能反映病人预后，也可用于对手术风险的评估。正常值为90mg／L左右，肝硬化病人明显降低，低于10mg／L的病人常于近期死亡。

8．影像学检查 包括超声、CT、上消化道钡剂摄片、MRI和放射性核素显像等检查。

9．特殊检查 包括胃镜检查、肝活组织检查、腹腔镜检查和腹腔积液检查等。

【诊断要点】

1．临床表现

（1）症状：代偿期肝硬化病人无特异性症状。可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。失代偿期肝硬化病人尚有腹胀、腹痛、体重减轻、出血倾向及内分泌系统失调等。

（2）体征：患者常呈慢性面容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常有蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可闻及静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。胸腔积液、肝性腹水、下肢水肿常发生在晚期病人。肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。35%～50%的病人有脾大，常为中度，少数为重度。

（3）并发症：有食管胃静脉破裂出血（急性出血病死率平均32%，是肝硬化较为常见和严重的并发症）、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝肾综合征、肝性脑病、门静脉血栓形成等。

2．诊断要点 完整的诊断应包括病因、病理、功能和并发症四个部分。

（1）病史：有助于了解肝硬化病因。应详细询问肝炎史，饮酒史，药物史，输血史，毒物接触史及家族遗传性疾病史。

（2）症状和体征：根据对病人进行全身系统检查，确定是否存在门静脉高压和肝功能障碍表现。

（3）肝功能试验：血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长提示肝功能失代偿，定量肝功能试验也有助于诊断。

（4）影像学检查：B超、CT有助于本病的诊断。

【鉴定原则】

1．鉴别诊断

（1）与表现为肝大的疾病鉴别：主要有慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病、某些累及肝的代谢疾病和血液病等。

（2）与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。

（3）与肝硬化并发症的鉴别：上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；肝性脑病应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。

2．鉴定要点

（1）职业性肝硬化是由于接触肝脏毒物导致中毒性肝病演变而形成的，鉴定时首先明确被鉴定人的相关接触史。

（2）根据症状和体征、辅助检查结果确认肝硬化及其并发症（如食管静脉破裂出血等）的诊断，同时还应判定肝功能损害的程度，从而依据《标准》相关条款进行残情评定。

（3）与其他疾病的鉴别。

3．伤残评定 肝硬化伴食管静脉破裂出血，肝功能重度损害属一级伤残。