甲状腺功能损害

【概述】

1．概念 是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺素抵抗而引起的全身性代谢综合征。由外伤或手术造成甲状腺组织损伤后切除或甲状腺的营养血管受损引起的甲状腺功能减退称为外伤性甲状腺功能损害。职业性甲状腺功能损害是指劳动者在职业活动中，因受物理、化学、生物等职业有害因素的作用，所引起的原发或继发的甲状腺功能减退。

2．原因 外伤性甲状腺功能损害原因多见于甲状腺组织锐器伤、钝挫伤。职业性甲状腺功能损害主要见于电离辐射的作用，即甲状腺局部一次或短时间（数周）内多次大剂量或长期超当量剂量限值的放射性物质外照射或内照射。

3．机制 按外伤或放射性损伤的部位不同将甲状腺功能损害发生机制分为原发性和继发性。原发性是指损伤直接造成了甲状腺组织结构的破坏，继发性是指垂体或下丘脑损伤后通过下丘脑垂体轴间接导致甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足。

4．分类 甲状腺功能减退分为重度、中度、轻度三级（见《标准》6．4．3条的规定）。

（1）重度：①临床症状严重；②T3、T4或FT3、FT4低于正常值，TSH＞50μU／L。

（2）中度：①临床症状较重；②T3、T4或FT3、FT4正常，TSH＞50μU／L。

（3）轻度：①临床症状较轻；②T3、T4或FT3、FT4正常，TSH轻度增高但＜50μU／L。

【诊断要点】

1．有放射性污染等职业有害因素接触史，受电离辐射者可有受照后数月、数年甚至数十年的潜伏期。

2．有外伤史者则常有甲状腺出血或血肿形成，或相应部位手术史。

3．出现不同程度的甲状腺功能减退的临床表现如下。

（1）重度：①临床症状严重，全身毛发减少或脱落，言语不清，声音嘶哑，全身出现严重的黏液性水肿或象皮腿；儿童则表现为明显的生长发育障碍，骨骼发育不良，身材矮小，智力低下。②T3、T4或FT3、FT4低于正常值，TSH＞50μU／L。

（2）中度：①临床症状较重，全身乏力，嗜睡，呼吸困难，心动过速，毛发稀少，皮肤干燥，肢体水肿等；儿童智力发育明显迟滞，可出现间歇性精神失常症状。②T3、T4或FT3、FT4正常，TSH＞50μU／L。

（3）轻度：①临床症状较轻，有轻度的局部水肿，记忆力下降，皮肤苍白，心包积液，厌食，四肢表皮角化明显，指甲脆，心电图有轻微改变。儿童智力发育轻度障碍，生长发育有轻微障碍。②T3、T4或FT3、FT4正常，TSH轻度增高但＜50μU／L。

【辅助检查】

1．甲状腺功能检查 血清T3、T4低于正常；基础代谢率降低；甲状腺吸碘率降低；血清促甲状腺素（TSH）增高。

正常参考值如下（RIA法，成人正常值）：血清总甲状腺素（TT4）：65～156nmol／L（5～12μg／dl）；血清三碘甲腺原氨酸（TT3）：1．8～2．9nmol／L（115～190μg／dl）；血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）：2．16～6．78pmol／L（1．4～4．4pg／ml）；血清游离甲状腺腺素（FT4）：10．3～25．8pmol／L（0．8～2．0ng／dl）；促甲状腺素（TSH）：0．4～7．0mU／L。

2．病因学检查

（1）B超检查：可确定甲状腺的部位、形态、大小及深度。可判断有无甲状腺出血或血肿形成，并与甲状腺结节等病变进行鉴别。

（2）CT检查：可行颅脑损伤、垂体、下丘脑病变、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、多发性结节、血肿等的诊断及鉴别诊断。CT检查多可明确诊断，并能与其他纵隔肿瘤鉴别。

（3）MRI检查：能更好地显示甲状腺、垂体、下丘脑的损伤。

3．病变部位确定 原发性甲状腺功能低下症TSH增高；垂体或下丘脑性甲状腺功能低下者TSH降低。促甲状腺素激素（TRH）试验有助于鉴别是继发于垂体衰竭还是继发于下丘脑衰竭的甲状腺功能减退。

【鉴定原则】

1．鉴别诊断 早期轻型甲状腺功能减退症状与体征不典型，易漏诊或误诊。确诊时还应排除低T3或低T4综合征，后者常见于肝、肾等伴血浆蛋白低下的慢性疾病。伴蝶鞍增大、高催乳素血症者，应除外垂体瘤，尤其是催乳素瘤。

2．外伤性或职业性甲状腺功能损害的确认 职业性甲状腺功能损害有放射线等职业接触史；外伤性甲状腺功能损害有甲状腺外伤史或手术史；有不同程度的甲状腺功能减退的临床表现，辅助检查可进一步明确诊断。

3．伤残等级评定 甲状腺功能重度损害为五级伤残；甲状腺功能中度损害为六级伤残；放射性损伤致甲状腺功能低下为六级伤残；甲状腺功能轻度损害为八级伤残。

【典型案例】

某女，24岁，因头晕、乏力、口腔溃疡、食欲不振、怕冷4个月入院。自诉13个月前使用某化妆品（经法定检测机构检测汞超标5．2万倍）。同年8月开始出现全身乏力、酸痛、头晕、头痛、烦躁、易怒、怕冷、食欲不振、口腔溃疡、牙龈出血。查体：T 36．5℃、P 56／min、R 20／min、BP 12．0／7．2kPa。皮肤无皮疹，口腔黏膜有两个绿豆大小的溃疡，边缘清，无分泌物，触痛，牙龈出血，无汞线，有舌颤；甲状腺不肿大，无结节和血管杂音；双肺叩诊清音；心界不大，心率56／min、律齐，S1低钝，各瓣区无病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿，生理反射正常，病理反射未引出。24h尿汞为30．7μg／L，TSH 34．31μU／L，T30．42nmol／L，T4107．6nmol／L，FT30．8pmol／L，FT42．13pmol／L，TGAb（-），TMAb（-）；心电图未见异常。入院后用二巯丙磺钠驱汞治疗，同时检测用药期间每天24h尿汞含量，其中尿汞最高达296．6μg／L，最低12．2μg／L。出院后，未再服用任何药物。4个月后复查尿汞3．9μg／L，甲状腺功能TSH 1．04mU／L，T32．40nmol／L，T461．3nmol／L，FT35．5pmol／L，FT412．2pmol／L。

分析：本案患者甲状腺功能轻度减退症状轻微以及相应检测指标，属于甲状腺功能轻度损害，参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》附录B的B．1．h第57条，某女使用汞超标的化妆品后致甲状腺功能轻度损害为八级伤残（引用李美雄曾报道的一例含汞化妆品引起甲状腺功能减退病例）。

（林　霞）