【概述】
1．概念 肾上腺缺损指由损伤一侧或双侧肾上腺，致其完全缺失或因感染、缺血等解剖形态结构严重破坏或萎缩消失。肾上腺功能障碍是指长期在工作中接触放射性物质致肾上腺皮质功能减退者，分为原发性和继发性两类，继发性者是指下丘脑、垂体病变引起的促肾上腺皮质激素（ACTH）不足所致。
2．原因 外伤所致的肾上腺缺损可见于严重碾压伤、锐器伤、撕脱伤等，单纯的肾上腺损伤较少见；临床上也可见当合并肾上腺肿瘤时，在外力作用下发生肿瘤破裂导致的并发症。肾上腺功能障碍的原因多见于放射性损伤所致。
3．机制 外伤主要造成肾上腺的严重出血、血肿、结构的缺损、血供的破坏等。而肾上腺皮质功能减退则是由于放射性损伤破坏双侧肾上腺的绝大部分或下丘脑、垂体病变引起肾上腺皮质激素分泌不足引起。
4．分类 慢性肾上腺皮质功能减退分类如下（见《标准》分级判断基准第6．5．12条的规定）。
（1）功能明显减退：①乏力，消瘦，皮肤、黏膜色素沉着，白癜，血压降低，食欲不振；②尿17-羟类固醇＜4mg／24h，17-酮类固醇＜10mg／24h；③尿中皮质醇＜5mg／24h；④血浆皮质醇早上8时＜9mg／100ml，下午4时＜3mg／100ml。
（2）功能轻度减退：①具有上述（1）中的②③两项；②无典型临床症状。
【诊断要点】
1．有明确的外伤史，肾上腺可有出血或血肿形成。
2．肾上腺缺损者可有不同程度的肾上腺皮质功能减退的表现，如乏力、消瘦、皮肤黏膜色素沉着、白癜、血压降低、食欲不振。
3．伤后B超、CT、MRI检查可见肾上腺占位影像或肾上腺缺失影像，腹腔镜检查可更明确诊断是否有肾上腺出血、血肿形成及肾上腺缺失。
4．有一侧或双侧肾上腺部分或完全切除的手术记录。
5．肾上腺功能障碍者需有明确的放射性物质接触史，有放射损害的全身表现，及醛固酮和皮质醇分泌不足的低钠、高钾及多系统的症状。
【辅助检查】
1．B超 外伤后有肾上腺血肿可见稍低回声光团。
2．CT 肾上腺血肿呈圆形或椭圆形占位影像，边界清楚，可伴有肾上腺血肿边缘薄层肾上腺组织包绕。
3．MRI检查 肾上腺出血在T2加权像呈高信号。
4．腹腔镜检查 可明确诊断肾上腺出血及肾上腺缺失。
5．病理诊断 术中及术后病理组织学确诊为肾上腺外伤性血肿。
6．基础血、尿皮质醇，尿17-羟类固醇测定 常降低。血浆皮质醇早上8时＜9mg／100ml，下午4时＜3mg／100ml；尿中皮质醇＜5mg／24h。24h尿17-羟类固醇＜4mg，17-酮类固醇＜10mg。
7．ACTH测定及试验 可鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能不全。
【鉴定原则】
1．鉴别诊断 对有乏力、食欲减退、体重减轻、血压降低、皮肤黏膜色素增深者，需与慢性消耗性疾病相鉴别；最具诊断价值者为ACTH兴奋试验，慢性消耗性疾病患者经ACTH兴奋后，血、尿皮质类固醇明显上升。外伤性肾上腺出血致萎缩或功能减退者应与肾上腺肿瘤等占位性病变相鉴别。
2．肾上腺缺损及功能障碍的确认 肾上腺缺损者有明确的外伤史，影像学检查、腹腔镜、肾上腺切除的手术记录、肾上腺外伤性血肿病理组织学等可明确诊断。肾上腺功能障碍者：①有放射性物质接触的职业史；②有醛固酮和皮质醇分泌不足的低钠、高钾及多系统的症状；③实验室检查见基础血、尿皮质醇，尿17-羟类固醇测定常降低。
3．伤残等级评定 双侧肾上腺缺损为四级伤残；肾上腺皮质功能明显减退为四级伤残；肾上腺皮质功能轻度减退为六级伤残；一侧肾上腺缺损为八级伤残。
（林 霞）
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