肾损伤性高血压

【概述】

1．概念 肾损伤性高血压是最常见的继发性高血压之一，多在伤后2周至8个月内发生。广义上包括肾实质性和肾血管性高血压。

2．原因 常见的原因有：①肾损伤性动静脉瘘或动脉瘤；②肾动脉损伤后血栓形成或狭窄；③肾蒂周围血肿、肾被膜下血肿、肾周血肿机化紧缩致肾动脉受挤压、狭窄及肾实质受压致血循环不良；④肾粉碎性伤后肾实质广泛瘢痕形成、肾积水，压迫肾实质形成瘢痕肾或肾萎缩；⑤肾损伤后行一侧肾切除者。

3．机制 肾创伤后肾供血不足、肾动脉血栓形成、动静脉瘘、动脉瘤、肾周纤维化、瘢痕肾或肾萎缩。肾性高血压的发病机制比较复杂，主要原因是由于肾缺血导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，使钠水潴留，血容量增加，血管收缩，心搏出量增加等而引起高血压。

【诊断要点】

临床表现以舒张压升高为特点，舒张压常超过110～120mmHg，并可表现为加速性或恶性高血压，发病较原发性高血压急骤，病程短，发展快，腰背部可有疼痛，有时可听到血管杂音，可伴有头晕、头痛、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等症状。一般无高血压家族史。

根据病史、症状和体检特点，以前无高血压病史，现出现高血压，各种辅助检查发现肾脏外伤后改变或肾血管病变的诊断。应排除原发性高血压及其他原因的继发性高血压，并做进一步检查确定诊断。

【辅助检查】

1．腹部平片 可以观测双侧肾的位置、大小、外形轮廓。患侧肾比健侧缩小1．0cm以上。

2．静脉尿路造影 一般采用快速注射连续静脉尿路造影法，在最初5min内以每分钟间隔连续摄片。可见：患侧肾影缩小，长度较健侧短1．0cm以上；患侧显影延迟，但较对侧显影浓且排泄慢，无功能者不显影。

3．腹主-肾动脉造影 采用经皮穿刺股动脉插管法检查，了解有无肾血管病变，可以明确显示病变的性质、部位、程度及范围。

4．彩色多普勒超声 可以观察肾大小和血流情况，简便、无创伤，是肾动脉狭窄筛查和治疗后随访的重要手段。

5．放射性核素肾图和肾血流灌注动态功能显像 可见肾的血供情况，测定分肾功能，尿路引流情况。

6．CT和核磁共振动脉造影 能够准确显示肾动脉狭窄的范围和程度。

7．血浆肾素活性测定 停用降压药2～3周后，取周围血测定肾素值，若测定值≥5ngAI／（ml·h），则提示肾缺血性高血压，应进一步行两侧肾静脉的肾素活力检测，患侧要比健侧高，并可根据比值评价手术效果和预后。若＜5ngAI／（ml·h）则可排除肾血管性高血压。

8．B超 了解伤后肾外形有无异常。

【治疗原则】

非手术治疗可用降压药物。恶性高血压多预后不良，需做血管修复术、自体肾移植术、肾切除术等。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。

【鉴定原则】

1．肾血管性高血压的鉴别诊断 ①大动脉炎：多见于青年人，女性发病稍高；血压已在高水平而临床症状可以表现轻微；病程发展较快，但进入慢性期后进展缓慢；眼底早期出现改变；腹部有杂音；患侧肾功能明显减退。②动脉粥样硬化：欧美国家常见，多见于50岁以上的男性，往往是全身血管性病变的局部表现，左侧较右侧多见，病变多位于肾动脉近端，多发生于动脉内膜，形成粥样斑块，常伴有远端肾动脉轻度扩张或动脉腔内血栓形成。③肾动脉纤维肌肉增生：常见于青年病人，女多于男，肾动脉病变主要发生于中1／3和远端1／3，常累及分支，呈多发和局灶节段改变。

2．肾实质性高血压的鉴别诊断 ①慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎：常有慢性肾病史，可有蛋白尿、血尿、水肿、高血压，影像学检查可见肾实质萎缩变形，表面不光滑等。②多囊肾：是遗传性疾病，有家族史，其病变特点是双肾实质有多个囊肿形成，影像学检查可见双肾有数个大小不等的低密度区。③肾肿瘤：是由于肿瘤分泌肾素或压迫肾动脉或肾实质而造成高血压。影像学检查及肾素测定有助于鉴别。

3．外伤后肾损伤性高血压的确认 ①有既往明确的肾脏或肾周外伤史。②有引起肾损伤性高血压的病理学基础，常见于重度肾损伤或肾蒂伤经治疗而保存下来的肾脏。③外伤前无高血压病史，伤后出现高血压。④高血压诊断：我国目前采用国际统一的诊断标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。该标准适用于任何年龄的成人，对儿童，目前无公认的高血压诊断标准，但通常低于成人高血压诊断的水平。高血压的诊断必须依据非药物状态下两次或两次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值。⑤与其他原因导致的高血压相鉴别。如果在肾脏、肾周外伤前已有高血压病史，则应结合损伤情况以及辅助检查结果进行综合分析，以确定该次损伤是否对原有高血压有促进作用。

4．伤残等级 肾损伤性高血压属六级伤残。

（徐晓明）