肾损伤性动静脉瘘

【概述】

1．概念 肾损伤性动静脉瘘是相邻肾动、静脉同时受损并在两者之间形成不通过毛细血管网的异常通道。

2．原因 肾创伤使肾动静脉受损后形成动静脉瘘，多见于医源性损伤。外伤可直接损伤毗邻的肾动、静脉，在数天内可直接形成肾动静脉瘘。若肾动静脉创口之间有血肿存在，在血肿机化后而形成连接于动静脉之间的囊或管，即间接动静脉瘘。

【诊断要点】

肾动静脉瘘的临床表现取决于瘘口的大小、部位、病因等。多无症状，可有高血压、血尿等，常见有损伤后持续性的肉眼血尿，肾区疼痛，听诊可闻及血管杂音，舒张压增高等。

根据肾脏外伤史，以前无肾动静脉瘘病史，对外伤后或肾脏外科手术后有较长时间的血尿，肾区有血管杂音，出现不能解释的心血管改变者，应高度怀疑有肾动静脉瘘，其确诊主要依据影像学检查，如经彩超等发现肾动静脉瘘。

（1）彩色多普勒超声 对血流变化敏感，可以发现动静脉瘘产生的血流动力学变化。

（2）CT血管造影（CTA）和磁共振血管成像（MRA）：能够显示较大动脉分支处的肾动静脉瘘，对肾段动脉以下的肾动静脉瘘有时不能清楚显示。

（3）肾动脉造影：是诊断肾动静脉瘘的金标准，尤其是采用DSA技术后，使图像更加清晰，可以发现更小的动静脉瘘，而且在诊断的同时还可以进行治疗。

【治疗原则】

对瘘口较小，无症状的患者，尤其是继发于肾脏穿刺活检的动静脉瘘，由于瘘口有时能够自行愈合，因此对此类瘘可先行保守治疗。对出现血流动力学改变，如高血压、心力衰竭等，瘘口进行性增大、严重的血尿患者，应行手术或介入栓塞治疗。

【鉴定原则】

1．鉴别诊断 ①先天性肾动静脉瘘：超声检查或肾动脉造影表现为多支纡曲的动静脉瘘，而损伤性动静脉瘘常为单支扩张的动静脉瘘。②特发性肾动静脉瘘：肾动脉造影所见类似损伤性肾动静脉瘘，但无明显的发病诱因，可由于肾恶性肿瘤侵蚀肾静脉或肾动脉瘤破入肾静脉等原因所致。

2．伤残等级评定 依据肾动脉瘤侧的肾功能状况、进一步诊疗方案及参照分级原则评定伤残级别。

（徐晓明）