【概述】
1．概念 肾功能障碍也称肾功能不全，是由于各种原因引起的肾小球滤过功能，肾小管重吸收、排泄、分泌功能，以及肾脏的内分泌功能障碍。临床上分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭。
2．原因 可概括为肾前性、肾性和肾后性，但不论何种原因，肾功能障碍可以有三种情况：①肾单位数目减少；②肾单位数目未减少，但单个肾单位功能减退；③两者兼有。主要原因有：①肾损害。双肾损伤、独肾损伤或在已有肾脏疾病基础伤肾损伤可导致肾功能不全或肾功能丧失，或肾损伤后并发症如肾积水、肾脓肿、肾性高血压等导致慢性肾功能丧失。②输尿管损伤。输尿管损伤后输尿管狭窄、吻合口狭窄导致肾积水、肾脏反复感染，使肾功能受损。
3．肾功能损害分级标准（实用内科学慢性肾衰竭分期） ①不全代偿期：血肌酐＜133μmol／L（1．5mg／dl）；内生肌酐清除率大于正常值的50%；肾排泄和调节功能尚好，通常无临床症状。②肾功能不全失代偿期：血肌酐133～221μmol／L（1．5～2．5mg／dl）；内生肌酐清除率为正常值的25%～50%；肾排泄和调节功能减退，出现夜尿多、乏力、食欲减退、轻度贫血等，偶有酸中毒。③肾衰竭期（尿毒症早期）：血肌酐221～442μmol／L（2．5～5．0mg／dl）；内生肌酐清除率为正常值的10%～25%；出现严重贫血、消化道症状，可出现轻度的代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显；④肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：血肌酐＞442μmol／L（＞5．0mg／dl）；内生肌酐清除率小于正常值的10%；全身中毒症状严重；水、电解质和酸碱平衡明显紊乱，常因高钾血症、酸中毒、严重贫血或无尿引起肺水肿及脑水肿。
【诊断要点】
临床上可表现为水和电解质代谢紊乱、酸中毒及毒物蓄积引起的全身多系统中毒症状。
其诊断要点为：①有引起肾功能障碍的病因。②有肾功能障碍的临床表现。③实验室检查：贫血，氮质血症，血肌酐升高，肌酐清除率下降，酸中毒，低血钙，高血磷，高血钾。少尿或无尿，尿比重降低，轻度蛋白尿，尿沉渣有少量红、白细胞及管型。④影像学检查：B超、CT、尿路造影、核素肾扫描等影像学检查可以了解肾脏的形态及功能，并有助于行病因诊断。
【治疗原则】
透析替代治疗指标如下。
1．急性肾衰竭 出现下列情况就应行透析替代治疗：急性肺水肿；高钾血症，钾在6．5mmol／L以上；血尿素氮21．4mmol／L以上或血肌酐442μmol／L以上；高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176．8μmol／L或血尿素氮每日超过8．9mmol／L，血钾每日升高1mmol／L以上；无明显高分解代谢，但无尿2d以上或少尿4d以上；酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol／L，pH＜7．25。少尿2d以上，伴有下列情况之一时也应行透析治疗：体液潴留，如眼结膜水肿、心音呈奔马律、中心静脉压增高；尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡；高血钾，血钾＞6．0mmol／L，心电图有高钾改变。
2．慢性肾衰竭 血肌酐高于707μmol／L，且患者开始出现尿毒症症状时就应透析治疗。
【鉴定原则】
1．外伤性肾功能障碍的确认 ①有明确的外伤史；②有肾功能障碍的病理学基础；③伤前无肾功能障碍，伤后出现肾功能障碍；④排除其他原因引起的肾功能障碍，如肾小球肾炎、肾结核等。
如果在伤前已有肾功能障碍病史，则应结合损伤情况以及辅助检查结果进行综合分析，以确定该次损伤是否对原有肾功能障碍有促进作用。
2．伤残等级 肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率＜10ml／min或血浆肌酐水平持续＞707μmol／L（8mg／dl）属一级伤残。肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率＜25ml／min或血浆肌酐水平持续＞450μmol／L（5mg／dl）属二级伤残。肾功能不全失代偿期，内生肌酐清除率持续＜50ml／min或血浆肌酐水平持续＞177μmol／L（＞2mg／dl）属五级伤残。肾功能不全代偿期，内生肌酐清除率＜70ml／min属七级伤残。
（徐晓明 魏 强）
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