活动性肺结核

【概述】

活动性肺结核是指具有渗出性浸润病变或变质性病变，如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散和血行播散性粟粒型结核。进展期和好转期的肺结核均属活动性肺结核，其中进展期患者除少数（如急性血行播散性粟粒型结核）外，几乎均有排菌，部分好转期患者也有排菌，故均属开放性肺结核。

【辅助检查】

1．病原学检查 活动性肺结核大多在痰中可查到结核杆菌。一般涂片检查阴性时，应做浓缩法检查。如果屡次阴性，应做培养法。

2．影像学检查

（1）X线检查：活动性肺结核常见的X线表现有浸润性病灶、纤维钙化的硬结病灶、干酪性病灶、空洞、支气管播散灶及弥漫分布粟粒影，表现为病灶密度不均匀，呈小叶中央结节影、树芽样及磨玻璃状影。

（2）胸部CT检查：CT影像特点为多叶段性，病变多形性，呈结节、斑片、实变、空洞及肺不张，多有纤维硬结灶，近半数有钙化灶，支气管播散灶，胸膜粘连或增厚，胸腔积液，纵隔淋巴结增大，部分有均匀环状强化。

3．纤维支气管镜检查 经纤维支气管镜对支气管或肺内病灶活组织检查，不仅提供病理学诊断，还可收集分泌物或冲洗液标本做微生物学检查，对诊断困难的病例具有重要价值。

4．结核菌素试验 ≥15mm或有丘疹水疱；血清抗结核抗体阳性；痰结核分枝杆菌PCR探针检测阳性，以及肺外组织病理检查证实结核病变等可作为活动性肺结核的参考指标。

【诊断要点】

1．参考临床表现特征和病程发展诊断。发热为最常见的全身毒性症状，多呈午后低热，伴倦怠、乏力、食欲减退、夜间盗汗、体重减轻等。一般有干咳或只有少量黏液痰，约1／3病人有不同程度咯血，咯血后的持续高热常是结核播散的有力提示。

2．痰中找到结核菌是确诊活动性肺结核的重要依据，结合影像学检查、组织病理学活检及血清抗体检查等。

3．涂阳结核诊断参见《标准》分级判断基准第6．5．2．1条的规定。符合以下三者之一者可诊断：①直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次；②直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变；③直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性加结核分枝杆菌培养阳性1次。直接痰涂片检查三次均阴性者应从以下几方面进行分析判断：①有典型的肺结核临床症状和胸部X线表现；②支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。

【鉴定原则】

1．尘肺合并活动性肺结核的诊断，必须参考胸部影像学资料、痰涂片、痰结核杆菌培养等多种实验室检查和相关临床表现，找到确切的依据，病理活检对诊断困难的病例具有重要价值。

2．肺结核处于静息期或好转期无排菌，均不能参与工伤伤残等级评定，注意鉴别。

（程文婷）