【概述】
胸部损伤后可遗留胸段脊柱严重畸形、胸廓畸形、气管和支气管瘢痕狭窄、胸膜粘连和增厚、弥漫性肺间质纤维化以及肺叶切除等，由于胸廓活动受限或气道阻塞、肺扩张受限以及肺顺应性降低等，使有效肺泡面积或肺总量下降，导致不可逆性通气和换气障碍，引起永久性呼吸困难。
呼吸困难的分级参见《标准》分级判断基准第6．5．1．1条的规定。①Ⅰ级：与同龄健康者在平地一同步行无气短，但登山或上楼时呈现气短；②Ⅱ级：平地步行1 000m无气短，但不能与同龄健康者保持同样速度，平路快步行走呈现气短，登山或上楼时气短明显；③Ⅲ级：平路步行100m即有气短；④Ⅳ级：稍事活动（如穿衣、谈话）即有气短。
【辅助检查】
1．影像学检查 胸段脊柱严重畸形、胸廓塌陷畸形、胸膜粘连和增厚、弥漫性肺间质纤维化以及肺叶切除等后遗病变通过影像学资料均可确诊。
2．纤维支气管镜检查 是气管和支气管瘢痕狭窄最重要的检查之一，可明确瘢痕位置、狭窄程度。
3．实验室检查 动脉血氧分压小于8．0kPa（60mmHg），动脉血二氧化碳分压大于6．6kPa（50mmHg）。
4．肺功能检查 肺功能障碍的分型：一秒钟用力呼气容积（FEV1）＜70%为阻塞性通气障碍；肺活量（VC）＜80%为限制性通气障碍；二者皆有混合性通气障碍。限制性通气障碍的肺功能改变为降低，气速指数＞1（气速指数＝最大通气量实测值%／肺活量实测值%），残气量（RV）减少或正常，用力呼气流速（FEF）正常或增加，肺顺应性减低。阻塞性通气功能障碍的肺功能主要测定指标包括呼气峰流速（PEF）、第一秒用力呼气量（FEV1）、第一秒用力呼气量与用力肺活量百分率（FEV1／FVC）、用力呼气早期流速（FEF25）均显著下降。
（1）胸廓畸形：胸廓和肺扩张受限，活动度减弱而引起的通气功能降低，使肺泡不能得到充分扩张而引起肺容积明显降低，最大吸气量下降。
（2）气管和支气管瘢痕狭窄：锐器伤、钝性暴力、挤压伤造成的气管、支气管断裂，以及化学性烧伤、插管性损伤、带气囊插管人工呼吸均可使气管软组织和软骨支架结构损伤和（或）缺失，导致气管和支气管不同程度的狭窄，造成阻塞性通气障碍。
（3）胸膜增厚、粘连：胸膜病变常导致膈肌活动受限，膈肌活动约占通气功能的75%，故明显影响通气。膈肌面积约300cm2，活动限制1cm，则吸入气量就可减少300ml。胸膜广泛增厚不但限制膈肌，亦限制胸壁活动，肺活量（VC）降低。
（4）肺纤维化：患者肺功能损害以弥散功能为主，其次为小气道阻塞、肺气肿、通气功能减退，残气量（RV）和残气量／肺总量（RV／TLC）明显增高，产生气体滞留导致肺单位的丧失，因此肺纤维化患者可以同时存在限制性和阻塞性的混合性通气障碍。
（5）肺切除：肺切除对肺功能的影响，主要是肺组织的丧失和代偿性肺气肿。肺切除术后肺活量（VC）和最大通气量（MVV）都有减少，据报道肺段切除术分别减少11．2%和11．6%，肺叶切除术后分别减少13．5%和13．6%，全肺切除则分别减少23．1%和16．8%。
【诊断要点】
1．其临床表现主要为患者感觉气短、呼吸急促、需用力呼吸，并使呼吸肌及辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现呼吸频率增快（达32／min），幅度加深或变浅，重者有周期性节律异常、鼻翼扇动、发绀、三凹征等。
2．结合影像学、纤维支气管镜、实验室检查及肺功能检查，明确实际损伤的程度和范围与辅助检查结果是否一致。
【鉴定原则】
1．胸廓、呼吸道和肺实质有器质性损伤，并且肺功能的异常与其损伤表现一致，排除可逆性呼吸困难如气道高反应性、血气胸等以及心因性呼吸困难。
2．呼吸困难及其分级判断，要以多次肺功能检测为基础，结合胸部病变或损伤的实际程度综合分析。在判定呼吸困难时或呼吸困难分级与肺功能测定结果有矛盾时，应以肺功能测定结果作为致残分级标准的依据。
（程文婷 邓振华）
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