【概述】
1．概念 放射性肺损伤可见于辐射事故、造血干细胞移植预处理中的全身照射、核事故与核武器爆炸条件下照射及临床肿瘤患者接受放射治疗后。肺的放射性损伤有两种表现形式，即早期的急性放射性肺炎和后期的放射性肺纤维化。急性放射性肺炎是指肺部受到一次或数天内多次8Gy以上（含8Gy）的照射后所致的以肺组织间质改变为主要病变的急性炎症性疾病。放射性肺纤维化常常发生于放射性肺炎之后，二者相关，为一个病程的两个阶段，代表了放射性肺损伤的程度。肺部损伤的严重程度与放射剂量、肺部的照射面积以及照射速度密切相关。放射性损伤引起肺纤维化为不可逆性改变。
2．原因及机制 放射性肺炎的发病机制有多种学说：肺泡上皮损伤学说、肺血管损伤学说、免疫反应学说及其他，如巨细胞病毒感染等。总之，放射性肺炎初期阶段主要是由于Ⅱ型肺泡上皮细胞的破坏；晚期可能是血管损伤或肺泡上皮细胞破坏与血管损伤的共同后果。
【辅助检查】
1．X线检查
（1）急性放射性肺炎：诊断主要依据X线胸片。肺损伤发生于照射野内，不受肺叶肺段解剖限制。一般照后2～5个月，在照射野出现肺纹理增多，肺野呈现边缘模糊或边缘清楚的片状阴影，形状不规则、密度均匀、较淡。
（2）慢性放射性肺炎：可在急性放射性肺炎出现1至数月后形成，亦可开始即呈慢性过程。初期在照射野肺部出现纤维的条索状或网状阴影，近肺门部较明显。纤维化继续发展时，显示条索状阴影增多，密度增高，互相融合，可皱缩形成团块状影。纵隔、气管受牵拉可向患侧移位，邻近肺野可有代偿性肺气肿，胸膜及叶间胸膜可增厚。
2．CT检查 肺内渗出性实变和肺间质增厚的改变，反映在CT上为大片或小灶性高密度影及毛玻璃样改变。对于肺纤维化而言，CT不仅可显示不规则索条影、网格影、散在结节影以及病灶与正常肺之间边缘锐利的界限，还可观察到肺纤维化伴支气管扩张、血管束移位、胸膜及心包的异常改变。在放射性肺损伤的诊断中，CT扫描优于胸部平片。
3．血气分析 放射性肺炎较重者PaO2下降，PaCO2升高。测定PaO2、PaCO2对放射性肺损伤的程度判断价值很大。
4．肺功能检查 肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气／血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧。
5．其他实验室检查 轻者可无明显异常，重者可伴造血、免疫和消化系统等辐射损伤的一系列生理、病理和临床表现。
6．病理检查 必要时行穿刺活检、支气管灌洗液和气道分泌物的病理检查，有助于诊断。
【诊断要点】
①急性放射性肺炎：在照射中或照射后1～7个月（占90%）发生。临床表现以干咳、发热（38℃左右）为多见，重症时可导致急性低氧血症、呼吸循环衰竭死亡。体征可见深大呼吸，叩诊音短或呈浊音，听诊出现啰音。部分患者并发肺门区及纵隔胸膜炎等，出现相应症状体征。②慢性放射性肺炎：多在放疗后1年发生，肺组织呈纤维性硬化性改变，肺泡呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音。如继发细菌感染，可闻及干、湿啰音，偶有胸膜摩擦音。伴发肺源性心脏病时，可有右侧心力衰竭体征。
根据照射史、受照剂量、临床表现、实验室检查以及X线等辅助检查所见进行综合分析，排除其他因素造成的肺部疾患，才能做出正确诊断。
【鉴定原则】
1．放射性肺炎伴肺纤维化的确认 ①胸部有明确的电离辐射史，且照射剂量、时间达到一定程度；②临床症状、体征支持，X线及其他辅助检查明确；③病变部位与受辐射部位一致；④排除其他肺部疾病；⑤伤残鉴定多见于医疗纠纷放射性医疗后引起的放射性肺损伤。
2．鉴别诊断 放射性肺炎应与下列疾病相鉴别，要点是结合病因、病史、临床表现、多项检查等综合判断。
（1）细菌性肺炎：发病可早可晚，与接受辐射时间无关，多有高热，呼吸困难轻微，X线片呈大片阴影，抗菌治疗有效，病理表现为肺实质炎症，无后遗症，预后较差。
（2）肺部肿瘤：①肿块超出放射野外；②肿块内出现空洞；③动态观察时肿块增长；④支气管造影见支气管重新出现狭窄、闭塞。
3．放射性肺炎伴肺纤维化的伤残评定 确证放射性肺炎并发生了肺纤维化，根据血气分析及肺功能损伤情况评级。放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化伴重度低氧血症［PO2＜5．3kPa（40mmHg）］评为一级伤残；放射性肺炎后两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤和（或）中度低氧血症评为三级伤残；放射性肺炎后肺纤维化（＜两叶），伴肺功能轻度损伤和（或）轻度低氧血症评为六级伤残；放射性肺炎后肺纤维化（＜两叶），肺功能正常评为七级伤残。
【典型案例】
耿丽娜等曾报道放射性肺炎1例，现引用并分析如下。
患者，女，39岁。右乳癌根治术后2．5年余，右锁骨上肿物切除术后15d入院行放、化疗。查体：右腋窝触及一大小约1．0cm×2．0cm肿大的淋巴结，质硬，与胸壁相连，边界清，无压痛。行三处常规淋巴结引流区照射，内乳区DT 4 524cGy／23次／31d，锁骨上区DT 6 518cGy／33次／45d，腋窝区DT 4 960cGy／29次／45d。放疗结束后20余天开始化疗，化疗2个疗程。放疗结束后第55天时出现干咳，活动后胸部憋闷。X线胸片示：右肺野外带均匀密度增高影，右肋膈角变钝。CT检查：右肺野外带密度增高，右肺多发斑片状、条状高密度影，部分融合成实变影，以外带为著，与外侧胸壁相连，边界尚清，CT值为-43．3～3．3Hu。右侧少量胸腔积液。经抗炎及激素治疗1周后复查胸片，病变明显吸收好转，此后继续化疗后复查，病变吸收缓慢。
分析：本例患者行三处淋巴结引流区照射，照射面积与剂量都比较大。放、化疗的协同作用加上其体质的原因，形成了放射性肺炎的易发因素。放疗结束后第55天时出现干咳，活动后胸部憋闷。X线及CT表现均为炎性改变，且经抗炎及激素治疗后病变明显吸收好转，此后继续化疗，则病变吸收缓慢。说明放射性肺炎诊断成立。从影像片上看，该例尚未发生肺纤维化，因而达不到《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB／T16180-2006）的相关规定，构不成伤残。但放射性肺纤维化与急性放射性肺炎是一个疾病的两个过程。对放射性肺炎的伤残评定应1～2年鉴定一次。放射性肺纤维化的伤残评定以肺病变范围及血气分析、肺功能受损害情况为主要评定依据。
（李雷波）
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