中毒性血液病

【概述】

1．概念 中毒性血液病是指在职业活动中人体短期内吸收大剂量化学物质或长期吸收小剂量有毒物质所引起的以血液系统损害为主的急性或慢性全身性疾病。

2．原因 主要包括职业活动中接触芳香族氨基硝基化合物、农药、氮氧化合物、亚硝酸盐等有毒有害物质。

3．机制 ①毒物种类繁多，作用不一，如局部刺激、腐蚀作用；②缺氧；③抑制酶的活力；④干扰细胞或细胞器的生理功能。

4．分类 中毒性血液系统疾病的常见临床类型如下（根据《标准》分级判定基准6．5．6条的规定）。

（1）骨髓增生异常综合征：须具备以下条件。①骨髓至少两系呈病态造血；②外周血一系、二系或全血细胞减少，偶可见白细胞增多，可见有核红细胞、巨大红细胞或其他病态造血现象；③除外其他引起病态造血的疾病。

（2）贫血：①重度贫血。血红蛋白含量（Hb）＜60g／L，红细胞含量（RBC）＜2．5×1012／L。②轻度贫血。成年男性Hb＜120g／L，RBC＜4．5×1012／L及血细胞比容（HCT）＜0．42，成年女性Hb＜11g／L，RBC＜4．0×1012／L及HCT＜0．37。

（3）血小板减少症：①出血以四肢皮肤和鼻、齿龈、舌、口腔黏膜为多见，少见有咯血、呕血、血尿、黑粪及眼底和颅内出血。②血小板计数减少＜8×1010／L，当＜4×1010／L以下时，则有出血危险。③骨髓象：巨核细胞减少，红系和粒系细胞大致正常，可有核左移现象。④出血时间可延长，血块退缩不良、凝血酶原消耗时间异常，凝血时间可正常。⑤免疫机制引起的血小板减少，可检出血小板膜相关抗体。

（4）白细胞减少症：外周血白细胞含量低于＜3×109／L（＜3 000／mm3）。多见于放射线损伤、化学因素、药物中毒所致。

（5）中性粒细胞减少症：外周血中性粒细胞含量低于1．5×109／L（1 500／mm3）。多见于病毒感染、药物中毒（尤其是细胞毒药物、非甾体消炎药）所致。

【诊断要点】

短期内有确切的较高浓度化学物或长期小剂量有毒物质职业接触史，出现以血液系统损害为主的临床表现及有关的血液学实验室检查结果可确诊。

【辅助检查】

主要是进行血象、骨髓穿刺活检的检查。

【鉴定原则】

1．鉴别诊断 注意与非职业病的血液病进行鉴别，可从病因学（查明病因）、发病特征（职业病的特点有群体性）、临床表现（职业病常有接触毒物或中毒的前驱症状，如刺激性气体的呼吸道刺激症状）、病因与临床实验室检查结果等四个方面进行鉴别。

2．中毒性血液病的确认 有职业接触史，有以血液系统损害为主的临床表现及有关的血液学实验室检查结果，结合必要的现场调查资料，排除其他原因特别是药物引起的血液疾病后，才可诊断为职业性急性或慢性化学物中毒性血液系统疾病。

3．残疾等级评定 中毒性血液病，骨髓增生异常综合征评定为三级残疾；中毒性血液病，严重出血或血小板含量≤2×1010／L为三级残疾；中毒性血液病，血小板减少（≤4×1010／L）并有出血倾向为五级残疾；中毒性血液病白细胞含量持续＜3×109／L（＜3 000／mm3）或粒细胞含量＜1．5×109／L（1 500／mm3）为五级残疾。

【典型案例】

某女，38岁，于2000年1月1日至发病期间在某汽车配件厂从事涂胶工作。接触苯作业前在家务农，无有毒有害物接触史。就业前及就业期间未曾接受职业性健康检查。该女工于2002年3月28日出现头晕、恶心、乏力、月经增多等症状，4月4日晚，曾晕倒在路边，后经确诊为“急性再生障碍性贫血”。查体：重度贫血貌，下肢陈旧性瘀斑。实验室检查：血红蛋白56g／L，血小板4．2×109／L，白细胞1．1×109／L；骨髓增生极度低下。同时该车间另两名涂胶工人也曾发生过晕倒在车间的情况，同时有恶心、脸色苍白等症状。4月17日经对其余11名苯作业工人进行职业性健康体检，发现其中有5人血常规异常。

分析：该患者有接触苯的职业史，其作业的车间苯浓度超过国家标准，且车间内无机械通风设施，在生产过程中，又无有效的个人防护措施，极易造成职业性苯中毒。根据其临床症状及实验室检查结果以及该公司其余11名苯作业工人的职业性健康检查结果，在一定程度上说明该患者所患的再生障碍性贫血与所从事的工作存在必然的联系，从而可以确诊患者为亚急性苯中毒所致再生障碍性贫血。该患者起病较急，呈进行性贫血，有出血倾向，实验室查血红蛋白56g／L，血小板4．2×109／L，白细胞1．1×109／L；骨髓增生极度低下，符合“急性重型再生障碍性贫血”，评定为二级残疾（引用郑汉英曾报道的一起苯中毒事故的调查病例）。

（林　霞）