【概述】
1．概念 系多种病因引起一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。
2．病因 常见的化学物质，如苯、二硝基酚、砷化合物、四氯化碳、有机氯及有机磷杀虫剂等，以及氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物等。抗肿瘤药与苯对骨髓的抑制与剂量有关，但抗生素及杀虫剂的剂量与引起再生障碍性贫血的关系不大，与个体体质有关。另外，长期接触硬X线、中子流、放射性核素等放射性物质可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞的生成，造血干细胞数量减少，可引起再生障碍性贫血。在上述病因中密切接触高浓度苯数月内和大剂量放射性物质损伤后1～4周可发生急性再生障碍性贫血，而其他化学物则多引起慢性再生障碍性贫血。
3．发病机制 引起再生障碍性贫血的病因不同，发病机制也不相同。
（1）药物性再生障碍性贫血有两种类型：①与剂量有关，系药物毒性反应，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药。②剂量关系不大，仅个别患者发生造血再生障碍性贫血，多系药物的过敏反应，常导致持续性再生障碍性贫血。
（2）化学毒物：苯及其衍化物与再生障碍性贫血的关系已为许多实验研究证实，苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物所致，后者可作用于造血祖细胞，抑制其DNA和RNA的合成，并能损害染色体。
（3）电离辐射：X线、γ线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射（如放射源事故）可致再生障碍性贫血。
【辅助检查】
再生障碍性贫血临床上以贫血、出血、感染、发热为主要表现，诊断须进行相关实验室检查。
1．血象 呈全血细胞减少，贫血属正常细胞型，亦可呈轻度大红细胞。红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现。网织红细胞显著减少。
2．骨髓象 急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤为淋巴细胞增多。慢性型可从增生不良到增生象，但至少要有一个部位增生不良；如增生良好，晚幼红细胞（炭核）比例常增多，其核不规则分叶状，呈现脱核障碍，但巨核细胞明显减少。骨髓涂片肉眼观察油滴增多，骨髓小粒镜检非造血细胞和脂肪细胞增多，一般在60%以上。
3．骨髓活组织检查和放射性核素骨髓扫描 由于骨髓涂片易受周围血液稀释的影响，有时一、二次涂片检查难以正确反映造血情况，而骨髓活组织检查对估计增生情况优于涂片，可提高诊断正确性。硫化锝或氯化铟全身骨髓γ线照相可反映全身功能性骨髓的分布，再生障碍性贫血时在正常骨髓部位的放射性摄取低下甚至消失，可间接反映造血组织减少的程度和部位。
4．其他检查 造血祖细胞培养不仅有助于诊断，而且有助于检出有无抑制性淋巴细胞或血清中有无抑制因子。成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力增高，血清溶菌酶活力减低。抗碱血红蛋白量增多。染色体检查除Fanconi贫血染色体畸变较多外，一般再生障碍性贫血属正常，如有核型异常须除外骨髓增生异常综合征。
【诊断要点】
1．重型再生障碍性贫血（急性再生障碍性贫血及慢性再生障碍性贫血病情恶化期）
（1）临床表现：发病急，进展快，病情重；少数可由非重型再生障碍性贫血进展而来；可伴有进行性加重的贫血、发热及感染，不同程度的皮肤、黏膜及内脏出血。
（2）血象：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0．005以下，且绝对值＜15× 109／L，白细胞计数多＜2×109／L，中性粒细胞＜0．5×109／L，淋巴细胞比例明显增高，血小板计数＜20×109／L。
（3）骨髓象：多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。
2．慢性再生障碍性贫血
（1）临床表现：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。贫血、感染、出血均较轻。
（2）血象：也呈全血细胞减少，但达不到重型再生障碍性贫血的程度。
（3）骨髓象：多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。
3．再生障碍性贫血完全缓解 是指贫血和出血症状消失。血红蛋白：男性不低于120g／L，女性不低于100g／L，白细胞4×109／L左右，血小板8×1010／L，3个月内不输血，随访1年以上无复发者。
【鉴定原则】
1．职业性再生障碍性贫血的确认 ①病史明确：在生产活动中有密切接触化学品及放射性物质的职业史；②实验室检查明确，临床表现支持，诊断分级明确；③排除其他疾病。
2．鉴别诊断
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿：尤其是血红蛋白尿不发作极易误诊为再生障碍性贫血。本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常。
（2）低增生性急性白血病：多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。
（3）纯红细胞再生障碍性贫血：溶血性贫血的再生障碍性贫血危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。慢性获得性纯红再生障碍性贫血如有白细胞和血小板轻度减少，需注意与慢性再生障碍性贫血鉴别。
3．残疾等级评定 ①重型再生障碍性贫血，评定为二级残疾；②再生障碍性贫血，评定为三级残疾；③再生障碍性贫血完全缓解，评定为七级残疾。
（王玉卓）
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