食管癌手术麻醉

一、食管癌手术分类及体位

根据食管癌位置不同，手术种类较多并要求患者有不同的体位变化，这直接关系到麻醉气管插管位置的变化问题，且不同手术中是否打开膈肌对患者术后有直接影响。

左胸腹联合切口适合贲门及下段食管手术。患者取左上腹、下胸壁高30°倾斜位。切口为上腹斜向左肋弓，切断胸10、11肋及切断部分膈肌，同时打开胸腹腔。由于位置基本上仍为仰卧位，插管位置变化不大，故对支气管插管的影响亦不大，但左侧部分膈肌被切断可能会影响术后呼吸。

右卧左开胸位。患者平卧位插管后，于术前改为右侧90°卧位。故体位改变后还须结合听诊行支气管镜检查正误插管位置。手术打开左侧胸腔并通过胸腔切开膈肌进腹腔，膈肌亦受到损伤。该体位手术又分为（主动脉）弓下吻合及（主动脉）弓上吻合，分别治疗下段食管癌和中段食管癌。

“三切口”术式。首先左侧90°卧位右侧开胸游离食管，再翻身平卧位开腹切除近端胃，于左颈切开皮肤、肌肉并剥离出食管，切除食管癌变部位后腹部残端胃上拉与食管残端在颈部吻合。其特点是由左侧卧位开胸后变仰卧位再进行腹、颈部手术，这时已勿须肺隔离，故可退出支气管插管改行双肺通气。此手术不损伤膈肌，适用于上段食管癌切除术。

右开胸上腹开腹（二切口）术式。先平卧位行上腹正中切口解离近端胃，关腹后患者改右侧卧位，左侧开胸切除食管癌。该术式优点为不打开膈肌，避免术后影响呼吸，术中又无左侧主动脉干扰，故被胸外科医师普遍接受。

二、注意事项及并发症处理

1．缺氧 为创造良好的术野及避免损伤肺，食管癌手术一般须单肺通气使开胸侧肺萎陷，术中缺氧时除采取前述相关措施，因吻合后残胃置于胸腔内、有的术式损伤膈肌等原因，拔管前须保证有良好的自主呼吸（肌松监测4个成串刺激T4／T1＞90%），必要时应给予拮抗药（新斯的明，Sugamadex等）消除残余肌松作用。如新斯的明4～7μg／kg加阿托品3μg／kg联合使用。

2．反流误吸 由于食管癌大多有食管梗阻问题，食管内残存食物常反流至咽部呛入肺中导致吸入性肺炎。插管前必须经胃管吸出残存食物，术中也应经常进行食管、胃内吸引。因手术操作经常导致食管胃内容物进入口腔，应先将口咽部清理干净后再拔管。

3．健侧气胸 术中外科医师解离食管时，常将健侧胸膜刺破导致通气侧气胸。这时应特别注意通气、SpO2及PETCO2变化并做相应的处理；拔管前应加压膨胀双侧肺，将双侧胸腔内积气、积液充分引流并确保潮气量正常后拔管。

误吸及缺氧较严重的患者可拔出双腔管改插单腔管并带管送回PACU或ICU。