腹主动脉瘤手术的麻醉

【概述】

胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。病因为先天性主动脉发育异常（如Marfan综合征）、动脉粥样硬化、创伤和感染等。病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环（深低温停循环）、重要脏器（脑、肾等）和血液保护等方面的临床经验。

动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。

1．动脉瘤增大和破裂 动脉瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导致死亡。

2．主动脉瓣关闭不全、左心功能不全 根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全，可累及冠状动脉。

3．周围脏器的局部压迫 压迫神经、支气管等。

4．压迫近端血压增高 尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血压差别很大。

5．粘连、血栓形成和栓塞

6．重要脏器供血障碍 累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。

手术方法及潜在问题包括：

1．升主动脉瘤 采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。升主动脉夹层的患者，切开主动脉根部，明确内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一段人工血管替代切除的主动脉。升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建立体外循环。

2．主动脉弓部 采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植术。因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或主动脉弓夹层的节段。多数病例经股动脉插管行深低温停循环（DHCA），部分病例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。

3．胸、降主动脉瘤 采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切开主动脉，用人工血管置换病变部分。部分病例需要在体外循环下进行，目的在于保证远端灌注及近端解压，通过股静脉插管入右心房或左心房直接插管引流，环路内应用氧合器与否决定于引流血是否为氧合血，血液引流到体外泵内，通过股动脉或其他插管部位灌注阻断以远的主动脉。

4．腹主动脉瘤 腹部正中切口，充分显露动脉瘤后，解剖近端瘤颈和双侧髂动脉并上带，分别阻断瘤体近端和双侧髂动脉，切开动脉瘤，选择适当的分叉血管置入。

5．手术并发症 出血、神经系统并发症（偏瘫、截瘫）、假性动脉瘤、肾功能不全、呼吸功能不全、乳糜胸等。

【麻醉处理】

1．常用技术

（1）常温阻断技术：用于非体外循环下全弓置换术，和阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。

（2）常规体外循环（股动脉－右房插管）：用于主动脉根部和升主动脉手术。

（3）部分体外循环（股－股转流）：用于弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术。

（4）深低温停循环（右腋动脉－右心房、股－股转流）：用于弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术。

2．升主动脉瘤麻醉处理

（1）监测。病变和手术操作往往累及右锁骨下动脉，须行左桡动脉或股动脉部位监测血压。高龄或心功能不良、伴有严重系统性疾病者，可放置Swan－Ganz导管。在升主动脉瘤较大时放置TEE探头要格外慎重，以防瘤体不慎破裂。鼻咽温度探头要正确到位，以便对脑温有准确的评估。

（2）降温与复温。升主动脉瘤手术多采用低温体外循环，如果累及主动脉弓则需要深低温停循环。如采用股动脉插管，降温与复温会较慢。

（3）涉及到冠状动脉的手术要特别注意有无心肌缺血，尤其在脱离体外循环困难时，要严密观察心电图的变化。

3．主动脉弓部手术麻醉处理

（1）监测。如果无名动脉或左锁骨下动脉未被累及，可选择左、右桡动脉穿刺置管；如果均已累及，须同时行股动脉置管监测血压；如果对动脉压力有任何怀疑，检查主动脉根部压力作对照。选择性采取必要的脑监测措施。

（2）多数病例需要采取深低温停循环和选择性局部脑灌注技术，须将鼻咽温度降至15～22℃，取头低位和头部冰帽，使用必要的脑保护药物，避免使用含糖溶液等。

4．胸降主动脉瘤麻醉处理

（1）监测：阻断近端主动脉时可能累及左锁骨下动脉，用右桡动脉或肱动脉置管监测阻断处以上的血压，同时监测阻断部位以下的血压（股动脉或足背动脉置管）。对心功能欠佳者，可放置Swan－Ganz导管。注意尿量，尤其对涉及肾动脉手术者。

（2）单肺通气：为便于外科术野显露、肺保护、提高手术的安全性，通常采用双腔气管插管行单肺通气，尽管左侧双腔管容易操作、到位率高，但建议使用右侧双腔管，因为瘤体常常压迫左主支气管。手术结束时在充分吸痰后可将双腔管换成单腔气管导管，以利于术后呼吸管理。

（3）主动脉阻断：主动脉阻断所引起的病理生理改变与许多因素有关，包括阻断水平、心功能状态、阻断近端和远端的侧支循环、血容量、交感神经系统活性及麻醉药物和技术等。

①阻断近段血压显著增高，远端明显低血压，阻断远端的平均动脉压仅为近端的10%～20%。阻断的位置越高，血流动力学波动越大，对生理干扰也大。可导致急性左心衰竭、灾难性脑血管意外（脑动脉瘤破裂）、肾血流量和脊髓血流量下降及内脏器官缺血。

②高位阻断时由于动脉血管床的急剧减少，外周血管阻力急剧升高，同时肝、脾等内脏器官血供减少，体内儿茶酚胺升高，导致肝、脾等内脏储血池收缩，血容量重新分布，由阻断远端转移到阻断近端。

③处理措施。由于胸主动脉阻断是对循环系统稳定的最大挑战，应减轻后负荷、维持正常的前负荷、保证冠状动脉血供。为保证阻断远端脏器的灌注，应维持阻断近端较高水平的平均动脉压。

（4）主动脉开放

①主动脉开放引起的血流动力学改变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。以低血压最常见，原因有阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或绝对低血容量、外周阻力的突然下降等，从缺血组织中冲洗出来的乳酸、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子的毒性等。

②处理措施包括补足血容量、纠正酸中毒，暂时停止麻醉和停用扩血管药物，必要时给予缩血管药物，使血压回升至一定水平，缓慢开放主动脉。如果出现严重低血压，可用手指夹闭主动脉、重新阻断，再补充更多血容量。

（5）重要器官的保护措施

脊髓保护措施

①限制阻断时间。

②低温。

③保持远端灌注。

④脑脊液引流。

⑤药物，如巴比妥类药、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂和镁离子等。

⑥加强脊髓缺血的监护。

脑保护措施

①低温。

②限制深低温停循环时间。在12～15℃时脑部停循环的安全时间仅30～45min。

③选择性脑逆行灌注。

④选择性脑正行灌注。通过右腋动脉或左颈总动脉插管，以10～15ml／（min· kg）的流量向脑部供血，维持灌注压在40～60mmHg。

⑤药物，如硫喷妥钠、丙泊酚、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂、镁离子和利多卡因等。

肾脏保护措施

①低温。

②选择性肾脏动脉灌注。

③药物，如甘露醇、襻利尿药、多巴胺［3～5μg／（kg·min）］等。