肺动脉内膜剥脱术的麻醉

【概述】

肺动脉内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效手段。慢性栓塞性肺动脉高压是由于肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压（平均肺动脉压≥25mmHg）。可由急性肺动脉栓塞演变而成，也可因下肢静脉血栓等反复栓塞肺动脉所致。

1．慢性肺栓塞导致右心室压力负荷增加，右心室显著扩张、肥厚，右心室收缩功能减低。

2．右心室扩大造成三尖瓣瓣环扩大，三尖瓣反流，有效右心室排血量减少。

3．扩张的右心室使室间隔左移，致使左心室舒张功能受损，左心排血量减低。

4．肺动脉血栓内膜剥脱术在深低温间断停循环下进行。在血栓起始部位的肺动脉内膜和中层之间剥离到亚肺段水平。

5．手术可引起再灌注肺损伤、神经系统并发症和反应性肺动脉高压。

【麻醉处理】

麻醉处理的基本原则是维护右心功能、改善肺的气体交换和氧合功能、降低肺动脉压力及肺血管阻力、避免增加肺动脉压及损害右心功能的因素。同时注意脑及肺的保护。

1．麻醉诱导及维持。以依托咪酯、咪达唑仑、芬太尼类药物复合诱导，应特别警惕药物对循环的影响。

2．监测。常规监测ECG、桡动脉压及中心静脉压。大部分情况下需要放置Swan－Ganz导管，监测肺动脉压、连续心排血量（CCO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）等，以便更全面地观察病人的血流动力学指标及氧供耗情况。TEE在术中可用以评价右心功能。

3．体外循环。预充以胶体液（血浆和血浆代用品）为主。手术需要在深低温停循环或深低温低流量下完成。

4．由于病人术前就有右心功能不全，术中尤其是停体外循环后一般须使用正性肌力药。

5．联合使用肺血管扩张药，降低肺动脉压，改善右心后负荷。

6．积极纠正缺氧和酸中毒，术中适当过度通气，维持PaCO2＜35mmHg。

7．脑保护。肺动脉栓塞范围广泛者，需要在深低温低流量或深低温停循环下施行手术，易导致脑损伤。建议尽量缩短停循环或低流量时间，停循环的时间不宜过长，以20～25min为宜。恢复流量灌注期间使静脉血氧饱和度达75%以上。

8．肺保护措施。

（1）限制液体入量，体外循环预充液中增加胶体含量，复温时超滤和利尿，停机后输入血浆或人清蛋白。

（2）机械呼吸时用PEEP。严重肺出血的病人，有时机械呼吸难以适应机体气体交换和氧合的需要，须改用手控通气。手控通气时采取大潮气量，高气道压（40～ 50cmH2O），在吸气末停顿，以增加吸气时间使气体较好氧合和交换。术后机械呼吸应使SaO2＞95%，PaCO2＜35mmHg。早期须吸入高浓度氧（80%～100%），同时给予PEEP 5～10cmH2O。

（3）必要时纤维支气管镜吸引。

（李立环）