骨科手术的特点

骨科手术的部位具有特殊性，且由于人口老龄化的趋势，各种退行性疾患日益增多，复杂的骨伤骨病不断增加，给麻醉处理带来困难。

一、止血带的使用

止血带是四肢手术中最常见的辅助工具，使用后可以达到减少出血及保持手术视野清晰的目的，但使用止血带时应注意下列问题。

（一）止血带充气时的反应

1．产生机制及临床表现 止血带充气时局部组织缺氧，可产生细胞内酸中毒（pH＜6．5），缺氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子的释放。如果止血带应用时间超过60min，血管内皮完整性受到损害，会产生组织水肿，以至切口缝合困难。由于止血带下面的肌肉受压，可能延迟患者康复。与此同时回心血量增多，外周血管阻力增加，临床上表现为中心静脉压或动脉压轻、中度增高。若双侧下肢止血带同时充气，可导致中心静脉压力明显增高。

2．预防及处理措施

（1）止血带充气时间及压力。止血带充气的压力因人而异，上肢一般要高于收缩压30～50mmHg（4～6．7kPa），下肢须高50～70mmHg（6．7～9．3）kPa；一般上肢压力成人不超过300mmHg（40．0kPa），小儿不超过200mmHg（26．7kPa），下肢压力成人不超过600mmHg（80kPa），小儿不超过250mmHg（33．3kPa）。阻断血流的时间上肢60min，下肢90min为限，两次间隔时间为5min以上。

（2）充气要快速，驱血要彻底，以减少失血，防止氧自由基蓄积。开放时氧自由基进入循环系统而形成多器官损害。

（3）若出现止血带反应，应及时放松止血带。

（二）松止血带后的代谢反应

1．产生机制及临床表现 松止血带后缺血的肢体发生再灌注，可导致中心静脉压和动脉压降低，若血压下降明显可导致心脏骤停。发生原因包括外周血管阻力突然下降，急性失血以及代谢产物对循环的抑制。松止血带后，肢体得到灌注，代谢产物进入血循环。静脉氧饱和度在30～60s下降20%，中心体温在90s内降低0．7℃，呼气末二氧化碳明显增高。临床表现为出汗、恶心、血压降低、周围血管阻力降低、血钾升高和代谢性酸中毒等，即“止血带休克”。

2．预防及处理措施

（1）松止血带前应及时补充血容量，根据血压调节输液速度，对年老体弱患者和小儿患者，特别要注意生命体征的变化。

（2）松止血带的速度宜慢，一般应超过1min，并密切观察血压、心率、面色的变化。若两侧肢体同时手术，则不能同时放松两侧止血带，以防回心血量不足而引起血压剧烈下降。应先放一侧，间隔3～5min，再放一侧。

（3）出现症状时，可给予快速补充血容量、面罩给氧及用升压药等处理。

（三）止血带疼痛

1．产生机制及临床表现 若止血带充气压力过大，时间过久，尤其在麻醉作用不够完全时，极易出现止血带疼痛，系肢体缺血引起。多数病人难以忍受，烦躁不安，常难以控制。上肢或下肢麻醉后的病人，在止血带充气30～60min，66%以上的病人出现止血带部位的疼痛。

2．预防及处理措施

（1）根据患者年龄、肢体周径、病人体质等因素选用合适的止血带。

（2）位置准确。下肢应放在大腿近腹股沟处，上肢应放在上臂中上1／3处。

（3）压力和时间正确。

（4）绑止血带时，止血带下要垫一个小单（布），并使接触皮肤面保持平整。止血带要绑的松紧适宜。

（5）对反应强烈的患者，应用镇静、止痛等药物，加深麻醉，可减轻患者的不适感。

（四）其他特殊情况

对于动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎及淋巴管炎等病人，要禁用或慎用。而有些合并感染、恶性肿瘤或局部炎症的病人虽然可以使用止血带，但不应驱血。对心功能不良的患者，抬高患肢和驱血时则需要慎重，以防急性心力衰竭的发生。

二、深部静脉栓塞（deep venous thrombosis，DVT）

下肢深部静脉栓塞是骨科创伤病人围手术期的常见疾病，并易继发肺栓塞、下肢静脉功能不全等。

（一）产生机制

导致深部静脉栓塞发生的内在机制主要有三方面：静脉血流淤滞、静脉内膜损伤和血液高凝状态，其中以静脉血流淤滞和静脉内膜损伤最为重要。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢深静脉栓塞的三大症状。

1．静脉血流淤滞 骨科手术的体位以及手术时麻醉均易导致静脉淤滞。静脉造影研究显示，仰卧位手术中静脉回流明显下降。另外为使术野暴露充分而对组织的牵引，也可影响静脉回流。麻醉可使周围静脉扩张，从而使血液在静脉中淤滞。

2．静脉内膜损伤 可能由于术中解剖部位变化和麻醉引起静脉过分扩张所致。在全髋关节置换术中屈曲和内收位均可使股静脉受压变形；在膝关节置换术中，大腿近端止血带和膝关节屈曲也明显压迫低位静脉结构；还有一些下肢牵拉体位也易损伤细软的静脉内膜。这些机械因素的作用最终均可导致静脉内膜损伤，并在此基础上继发形成凝血块。

3．血液高凝状态 常伴随骨科手术存在，创伤后血管内血小板聚集使血液呈高凝状态。

（二）预防措施

1．对于DVT和肺栓塞，应以预防为主。除了做好术前高危人群评估、术后物理治疗促进静脉回流，如穿弹力袜、早期积极活动、减少局部压迫等常规预防外，围手术期进行预防性抗凝也是方法之一。有研究表明，应用低分子肝素能够显著减少DVT发生，且无明显不良反应。

2．缩短手术时间、术中增加下肢血供以减少静脉淤滞及术中使用抗凝药。

3．选用硬膜外麻醉。应用硬膜外麻醉可以降低深部静脉栓塞的发生率，可能是硬膜外麻醉不影响血小板功能、纤维蛋白溶解作用，而且在术中及术后增加了下肢血流，使静脉血流淤滞减少而降低深部静脉栓塞的发生率。硬膜外麻醉时辅以小量肾上腺素可以降低深部静脉栓塞的发生率，肾上腺素用于硬膜外麻醉可以增加下肢血流。

（三）处理

1．目标是防止血栓延伸，减少肺栓塞危险，促进血栓分解，维护静脉瓣功能，减少肢体肿胀，消除疼痛。

2．密切观察病情变化；保证有效呼吸，给高流量吸氧。

三、脂肪栓塞

脂肪栓塞是骨折（特别是长管骨骨折）引起的严重并发症。由于在骨折死亡病理检查中高达90%～100%而引起重视，目前在各类骨折中，平均发生率为7%左右，病死率为8%。如与创伤性休克、感染等并发，病死率则高达50%～62%。

（一）产生机制及临床表现

创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液，在髋和膝的人工关节置换术中，由于髓内压骤升，可导致脂肪滴进入静脉，发生脂肪栓塞。其表现为缺氧，心动过速，精神状态改变，结膜、腋窝或上胸部可出现瘀点。

（二）预防措施

早期手术处理骨折、减少髓腔损伤可以减轻脂肪栓塞的发生。

（三）处理

早期发现，予以氧疗和液体管理。

四、骨水泥置入反应

骨水泥是由甲基丙烯酸酯与苯乙烯共聚粉及甲基丙烯酸甲酯单体组成的室温自凝粘固剂，已成为全髋置换、人工股骨头置换或其他关节置换术中不可缺少的重要材料。骨水泥对心血管系统的影响逐渐受到重视。

（一）产生机制

骨水泥置入后对病人心血管的影响是多因素的，主要涉及以下几个方面。

1．组胺释放引起外周血管广泛扩张。

2．对心肌的毒性作用、直接抑制心肌。

3．促进血小板聚集。

4．骨髓腔内操作时，骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等进入血液循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血液循环形成气栓。

其主要表现为对心血管系统的影响，如低血压、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心脏骤停、死亡，即临床表现的骨水泥置入综合征（the bone cement implantation syndrome）。

（二）预防措施

在置入骨水泥前要补足血容量，必要时可在中心静脉压和心功能监测下进行输液，从而更好地掌握输液速度。先输入晶体溶液，如生理盐水、乳酸钠林格注射液等，达到稀释血液、扩充血容量的目的。填入骨水泥前吸入高浓度氧，以提高组织氧储备。

（三）处理

应用骨水泥时，一般血压变化幅度为10～30mmHg（1．3～4．0kPa），持续1～20min，一般5min内恢复正常。如病人血压下降超过30mmHg（4．0kPa）或持续下降，应及时处理，可给予麻黄碱10～15mg单次静脉注射或去甲肾上腺素静脉输注。同时给予高浓度吸氧，加快输血、输液速度，必要时建立2条静脉通路。

五、出 血

骨组织血供丰富，渗血不易控制，特别是全髋置换及脊柱骨折内固定术，手术创伤大、出血多。

（一）常见骨科手术的出血量

根据纱布法测定失血量，全髋置换术中失血量最少500ml，最多3 000ml，平均1 400ml；骨肿瘤半骨盆截除，骶骨、脊柱肿瘤切除等手术的失血量可达7 000～8 000ml，甚至1万ml左右。

（二）预防措施

及时、准确地估计出血量，迅速补充血容量，预防失血性休克及器官衰竭发生，是手术成功的关键之一。

1．区域阻滞麻醉导致血压下降，麻醉科医师控制性降低患者血压，对减少失血有明显效果。控制性降压减少了患者术中失血量，也降低了异体输血所带来的风险。

2．应用止血药。止血药有许多种类，其作用机制各不相同，包括血管系统、纤溶系统、凝血系统和血小板系统。关于术中是否应用止血药，目前尚有争议。术中止血药的应用应视具体情况而定。对于术前存在凝血功能异常的病人，术中可使用止血药；而对于外科活动性出血引起的失血，由于骨科病人存在深部静脉栓塞的风险，建议术中慎用或不用止血药。