一、股骨颈骨折内固定术的麻醉
【特点】
1．多发生于老年人，60岁以上者约占80%。老年患者大多数合并其他疾病，如糖尿病、高血压、冠心病及肺部疾病，麻醉风险较高。
2．因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因。
3．对创伤的应激反应可引起血液流变学的改变，血液多呈高凝状态。
【注意事项】
1．多主张在连续硬膜外阻滞下手术，镇痛好，失血量少，并减少术后深血栓的发生率。麻醉时摆放体位动作轻柔，侧卧位时患肢下垫软垫，防止患肢受压引起疼痛不适、血压上升等。麻醉应严格无菌操作，正确确定穿刺部位，麻醉剂量要适当，防止过量、麻醉平面过宽。全麻术后发生低氧血症及肺部并发症者较多。
2．对于术前合并冠心病患者，入院后给予扩冠、营养心肌治疗，合理降压；对于合并慢性支气管炎等肺部疾患者，应积极控制肺部感染，提高手术麻醉耐受力。
3．老年人心肺功能较差，应予以常规面罩给氧，避免低氧血症，辅助用药要对呼吸循环影响轻微并且少量缓慢推注。
4．对术前的体液不足及术中失血量的估计较困难，麻醉期间易发生低血压，应及时补充容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。
5．术前血液高凝状态是血栓形成和肺栓塞的重要原因，术中应行适当血液稀释，避免过多输入全血。
二、全髋关节置换术的麻醉
【特点】
1．手术创伤大，失血量多，止血困难。
2．多为老年人，且常合并全身疾病。
3．合并类风湿关节炎或强直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或气管内插管的困难。
4．术中骨粘合剂的应用可能引起低血压，一般在骨粘合剂充填后30～60s或假体置入后10min内易发生低血压，应引起注意。
【注意事项】
1．多主张在椎管内麻醉下手术。可减少术中失血量、术后深静脉血栓及低氧血症的发生率。
2．对失血和麻醉的能力差，容易发生低血压，因此应注意补充血容量。
3．对椎管内麻醉禁忌者，应选用全麻。全麻有利于呼吸功能的维持。
4．加强循环功能监测。应常规监测ECG、SpO2、血压和尿量；必要时应监测直接动脉压、CVP和动脉血气分析。全髋关节置换期间心血管不稳定，在截除股骨头颈部、扩大股骨腔和修整髋臼时常应密切观察。
三、脊柱侧凸畸形矫正术的麻醉
【特点】
1．脊柱侧凸畸形多是青春期前或骨骼成熟前发生的脊柱侧凸，是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一。
2．引起胸廓变形，可损害心肺功能。
3．可能合并有其他先天性疾患。
4．手术切口长，暴露范围广，出血较多。
5．手术矫形过程可能会引起脊髓损伤，术中要求监测脊髓功能。
【注意事项】
1．术前对患者进行全面体检，正确评价心肺功能，应拍摄胸部X线片、肺功能及动脉血气分析。病程长、有慢性缺氧者，可继发肺源性心脏病和肺动脉高压症。
2．术前有呼吸道炎症者应积极治疗，并加强呼吸功能训练。
3．术前开放静脉应尽量选粗的静脉，充分备血，维持一定的溶液负荷。为减少出血，患者体位一定要安置好，腹部不能受压，如果腹部受压，腹压增高，下腔静脉回流障碍，导致椎旁静脉丛扩张，出血量增大。
4．恰当的控制性降压和成功的唤醒试验是脊柱侧凸畸形矫正术麻醉处理的关键。术中进行唤醒试验者，麻醉不宜太深。
5．术中失血量较大，术中应监测直接动脉压、CVP和尿量。
6．由于手术切口长，术后疼痛剧烈，常规进行静脉镇痛。
四、椎管狭窄椎板切除减压术的麻醉
【特点】
1．手术时常取俯卧位，而手术部位高于其他部位，因而对呼吸和循环的影响较大，且有发生空气栓塞的危险。
2．颈椎病变使头部活动受限，气管内插管较困难；腰椎病变也可能给椎管内麻醉的穿刺带来困难。
3．手术创伤大，失血较多。
4．合并不同程度截瘫者，有长期卧床史，可影响心肺功能。
【注意事项】
1．腰椎管狭窄手术一般时间较长，连续硬膜外阻滞是脊柱外科常用的麻醉方法。它既能连续有效止痛，又能保持患者清醒，有助于判断是否损伤脊神经；还可以降低中心静脉压，使血压轻度降低及术野渗血减少，有利于手术操作。但对于年老体弱或体胖者，难以耐受俯卧位对生理的影响，宜选用全麻。
2．颈椎手术一般在全麻下施行。头部活动受限者可行清醒插管，以免加重脊髓或脊神经的损伤。术中要求麻醉平稳，维持头部稳定，避免病人移动。病情严重者，全麻诱导禁用氯琥珀胆碱，避免因血钾突然升高而发生心律失常、心脏骤停等。
3．麻醉中，监测尤为重要，即使局麻下颈椎管狭窄减压术亦应做好麻醉监测。
4．俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。
5．在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。
五、骨科显微外科手术的麻醉
【特点】
1．手术时间长，操作精细，要求麻醉平稳、镇痛完善。
2．断肢再植者多为创伤病人，有的合并多处创伤，因而应注意对全身的检查和处理。
3．术中常用抗凝药。
【注意事项】
1．大多数可在阻滞麻醉下手术，尤其是连续硬膜外阻滞，还可用于术后镇痛和防止吻合血管痉挛。对于手术范围广泛、复合伤及不能合作者，宜选用全麻。
2．避免发生低血压，可行适当血液稀释以降低血液黏稠度，有利于恢复组织的血运。
3．为防止移植血管痉挛，尽量避免使用血管收缩药和防止发生低体温。
4．注意创伤病人的监测和处理。
六、骨科常见微创手术的麻醉
（一）颈椎间盘镜手术的麻醉
【麻醉选择】
1．颈神经丛阻滞 前路颈椎间盘镜手术，麻醉方法常选双侧颈神经丛阻滞，手术开始前30min可静脉给予辅助药，如氟芬合剂、咪达唑仑、丙泊酚等。
2．气管插管全身麻醉 后路颈椎间盘镜手术取俯卧位，对呼吸系统的影响较明显，同时，颈深丛神经主要支配侧面及前面的区域，后路手术常阻滞不完善，需较大剂量的静脉辅助性镇静、镇痛药，故增加了呼吸系统管理的难度。为避免严重的呼吸系统并发症发生，一般选择气管插管全麻。
（1）导管的选择。气管导管常选有加强钢丝的软管，以预防由于气管导管扭曲所致的呼吸道梗阻。
（2）气管插管时要避免颈部过度后伸，以免引起颈髓受压损伤；必要时选择经鼻气管内插管。
【注意事项】
1．由于手术切口在胸锁乳突肌前缘，邻近颈动脉窦，手术中的操作有可能刺激颈动脉窦，对呼吸、心率产生影响，因此，颈椎前路手术风险大，并发症严重，术中必须严密观察，做好充分准备，及时处理。
2．防止空气栓塞。术中损伤静脉可致空气栓塞。
3．预防高位截瘫。气管插管全麻的病人摆放体位时，注意保护病人的颈椎，防止过度后伸，发生意外而致病人高位截瘫。
（二）腰椎间盘镜手术的麻醉
【麻醉选择】
1．腰椎间盘镜前路腰椎间盘手术时，人工气腹使腹压增高，蛛网膜下腔阻滞时，麻醉平面难于控制，故麻醉方法常选硬膜外阻滞或气管插管全麻。
2．后路腰椎间盘镜手术，可采用硬膜外阻滞或气管插管全麻。
【注意事项】
术中严密监测心率、血压、呼吸幅度及频率，注意因刺激神经根而致的心律失常、血压降低，并及时处理。
（三）膝关节镜手术的麻醉
【麻醉选择】
膝关节镜手术的麻醉常选用椎管内麻醉，不合作及高度紧张的病人可采用气管内插管全麻。有人推荐膝关节镜手术可试行单侧椎管内阻滞，使麻醉作用于患侧，对全身影响更小。
【注意事项】
膝关节镜手术常用止血带，麻醉阻滞范围为胸10～骶5。注意止血带的应用，使用不当可发生严重并发症。
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