小儿硬膜外阻滞

【适应证】

1．下腹部手术、盆腔手术、下肢手术的麻醉。

2．与全身麻醉复合，用于胸部手术麻醉。

3．术后镇痛。

【禁忌证】

1．穿刺部位感染。

2．出凝血疾病。

【操作方法】

1．患儿侧卧位，确定穿刺间隙，穿刺点应根据手术部位做出确定。

2．用碘伏或新洁尔灭酊消毒皮肤，用5cm长18号硬膜外穿刺针，缓慢进针，稍有阻力感时，连接带有生理盐水（首选）或空气的注射器，边进针边对注射器芯加压，并仔细体会层次，出现阻力消失后，回抽无血、无脑脊液。

3．如须置入硬膜外导管则大多向头侧，深度2～3cm，退出硬膜外穿刺针同时须保持住导管防止同穿刺针一起退出。

4．腰段用正中途径，胸段用旁正中途径。

5．局麻药及剂量。常用药物为0．7%～1．5%利多卡因、0．1%～0．2%丁卡因、0．25%～0．5%布比卡因。一次性药物总量：利多卡因剂量为8～10mg／kg，丁卡因1．2～2．0mg／kg，布比卡因1．5～2mg／kg；用混合液时剂量要相应减少，加入肾上腺素（5μg／ml）可明显延长药效时间；试验剂量约为总量的1／4。

【并发症】

1．局麻药毒性反应 小儿所需药量相对大于成人，且硬膜外具有较丰富的静脉丛，在实施过程中应予注意。预防措施：①严格掌握用药剂量，使用最小的有效量；②穿刺及置管轻柔，避免损伤，少量出血可注入含1∶20万肾上腺素的生理盐水，有多量血性液抽出，应予以放弃而改用其他麻醉方法；③麻醉前使用苯二氮类或巴比妥类药能减轻局麻药的毒性反应。

2．误入蛛网膜下隙 硬膜外穿刺时，如果未及时发现穿刺针刺破硬膜，尤其当插入的塑料导管误入蛛网膜下隙而未被及时发现，就有可能发生局麻药意外注入蛛网膜下隙，导致高阻滞平面或全脊麻。小儿穿刺时各解剖层的手感一般比较明显，只要操作轻柔仔细，可避免该并发症的发生。一旦发生处理要点在于维持呼吸和循环功能的稳定，出现心脏骤停应按心肺复苏处理。

3．误入硬膜下隙 硬膜下隙是一个潜在性的解剖学名称，通常不会发生硬膜下隙注射，一旦发生小量局麻药就可产生广范围阻滞，但阻滞出现的速度慢于蛛网膜下腔阻滞。由于硬膜下隙不与颅内蛛网膜下隙相通，所以一般不会导致意识丧失。经导管内注入“试验剂量”后应仔细观察神经阻滞范围，一旦出现广范阻滞，就应慎重决定是否继续用药。

4．神经损伤 硬膜外阻滞可引起—些神经并发症，究其原因多与操作不够轻柔、导管置入方法欠妥或反复穿刺有关。神经根损伤、脊髓损伤、蛛网膜炎、脊髓前动脉栓塞、硬膜外隙血肿等均可产生不同程度的临床症状，及时诊断、及时治疗是处理该并发症的重要原则。