【概述】
心脏病病人由于病变种类和性质不同，其病理生理和血流动力学改变也各不相同。因此，应根据病史、体检和相关检查结果，对心肺功能做出正确的评估，并充分做好术前准备，掌握该类病人的麻醉原则。
【操作方法】
1．先天性心脏病 掌握心肺功能受损而有较大危险性的临界指标，并对麻醉方式以及药物对先天性心脏病病人心肺功能的影响进行评估。
（1）心肺受损有较大危险性的临界指标包括：①慢性缺氧（SaO2＜75%）；②肺循环／体循环血流比＞2．0；③左或右心室流出道压力差＞50mmHg；④重度肺动脉高压；⑤红细胞增多，HCT＞60%。
（2）临床症状较轻的先天性心脏病病人，手术与麻醉的耐受较好。但应重视：①肺动脉高压；②严重的主动脉瓣或瓣下狭窄及未根治的法洛四联症；③近期有过充血性心力衰竭、心律失常、晕厥和运动量减少等。
（3）通常发绀型比非发绀型麻醉和手术风险性大。左向右分流性疾病（动脉导管、室间隔或房间隔缺损）心功能良好，无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人相似。右向左分流的病人如法洛四联症等，当肺血管阻力增加或外周血管阻力降低均可加重右向左的分流而使发绀加重。因此，气管内麻醉的气道压力不宜持续过高，椎管内麻醉要预防血压下降，全身麻醉药物可选用氯胺酮。如血压过度下降可选用血管活性药物。左心室流出道梗阻的病人，麻醉期间应注意维持冠状动脉灌注压和心肌正性肌力的平衡，保持氧供和氧需平衡，维持外周血管阻力以保持足够的冠状动脉灌注压，较浅的静脉复合麻醉有益于此类病人。
2．瓣膜性心脏病 此类病人麻醉和手术的风险性取决于充血性心力衰竭、肺动脉高压、瓣膜病变性质与程度，以及有无心律失常和风湿活动的存在。
（1）重度二尖瓣狭窄病人，心功能较差并多伴有房颤，在未做二尖瓣扩张或瓣膜置换术前不宜施行，一般择期手术。
（2）瓣膜性心脏病病人行非心脏手术麻醉前，须注意病人应用利尿药与强心药的情况，并给予相应的调整与处理。
（3）瓣膜性心脏病病人行非心脏手术麻醉的要点见表13－5，可作为麻醉期间的管理目标。联合瓣膜病变病人则根据病变性质、主次、程度综合考虑。
表13－5 瓣膜性心脏病病人行非心脏手术实施麻醉要点
3．冠状动脉粥样硬化性心脏病 为心脏病病人非心脏手术最多见的病例。术前应根据病人心脏的情况以及心肺功能的代偿情况预测手术与麻醉的危险性，并决定手术与麻醉的方式。
（1）下列情况围手术期心脏病并发症与病死率显著增加：①多次发生心肌梗死；②有心力衰竭的症状与体征；③左心室舒张末压＞18mmHg；④心脏指数＜2．2L／（min·m2）；⑤左心室射血分数＜40%；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍；⑦全身情况差。
（2）心肌梗死后普通外科择期手术应延迟至梗死后6个月；病情危及生命的急诊手术，必须全面监测血流动力学，尽量维持循环稳定、调整应激反应，并且保持心肌氧供需平衡；估计可切除的恶性肿瘤，如病人属低危，一般在梗死后4～6周可考虑手术，仅在高危病人须在心导管、超声心动图或心脏核素检查后决定是否预先行经皮冠脉成形术，或同时做冠状动脉旁路移植术。
（3）围手术期判断心肌缺血的临床评估方法及优缺点比较，见表13－6。
表13－6 围手术期心肌缺血的临床估计方法
（续 表）
麻醉期间除采用阿片类及其他麻醉药维持适宜的麻醉深度外，还须合理应用血管活性药物以稳定血流动力学，避免心肌缺血、心肌梗死等危及生命（表13－7）。
表13－7 麻醉期间急性心肌缺血的药物治疗
注：＊．使PTT为正常的1．5～2倍
围手术期应力争达到的主要目标：①预防或减轻交感神经系统的活动增强，以降低心肌的耗氧量。吸入麻醉药和β受体阻滞药能够预防应激反应和儿茶酚胺释放。若病人手术前应用β受体阻滞药，则术中应继续使用并维持至术后。②维持适宜的冠状动脉灌注压。可通过补充液体、应用苯肾上腺素或降低吸入麻醉药的浓度维持适当的舒张压以保障冠状动脉的灌注。
4．慢性缩窄性心包炎 麻醉期间要避免动脉压降低、心率减慢和心肌抑制，尤其在诱导期。病情严重者应先解除缩窄的心包才能进行择期手术。
5．肥厚性阻塞性心肌病
（1）重症病人在麻醉期间保持窦性节律十分重要。
（2）必须保持心室充盈压高于正常范围，并避免使用增强心肌收缩力的药物。
（3）可采用对外周阻力影响较小的吸入麻醉药加深麻醉，分次小量应用β－受体阻滞药或（和）去氧肾上腺素提升动脉血压，达到预防和治疗左心流出道阻塞的目的。
（4）一般不宜采用椎管内麻醉，因其可引起血管扩张、血压下降。
6．心脏传导阻滞
（1）术前须有安装心脏起搏器的适应证：①完全性房室传导阻滞当停搏期＞3．0s或基本节律＜40min；②房室结功能不全，心动过缓已引起临床症状；③急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞；④Ⅱ度房室传导阻滞伴有临床症状；⑤有症状的双束支传导阻滞等。
（2）单纯双束支传导阻滞，病人无症状，一般不必安装临时起搏器，麻醉选择与处理并无困难。
7．预激综合征
（1）诊断：主要依靠心电图，其特征为①PR间期缩短至0．12s以下；②QRS时间延长达0．11s以上；③QRS波起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，及所谓的预激波或δ波；④继发性ST－T波改变。不同的预激综合征患者可仅表现为上述部分特征。
（2）治疗：不需特殊治疗。伴发室上性心动过速时，治疗同一般室上性阵发性心动过速。可以采用①刺激迷走神经，手术前可不给予阿托品；②维拉帕米（异搏定）、普萘洛尔、普鲁卡因胺或胺碘酮缓慢静推；③可用普萘洛尔或其他β受体阻滞药长期口服预防室上性阵发性心动过速发作；④药物不能控制，心脏电生理检查确定旁路不应期短或房颤发作时心率达200／min左右时，可用电、射频、激光或冷冻法消融，或手术切断旁路。
（喻 田 黄宇光）
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