酚妥拉明阻滞什么受体

【概述】

原则：对血流动力学变化有效调控，必须控制高血压和心律失常，使心肌损害得以恢复，容量扩充使血容量有所增加。

1．控制高血压 可使用α受体阻滞药。如酚苄明（α1受体阻滞药）、哌唑嗪（α1、α2受体阻滞药）；新药拉唑嗪（α1受体阻滞药）、多沙唑嗪（α1受体阻滞药）。α甲基酪氨酸能够抑制40%～80%的儿茶酚胺合成，可辅助控制高血压。亦可应用钙通道阻滞药和血管紧张素转化酶抑制药。

酚苄明剂量每日30～80mg（儿童1mg／kg），分2次口服。哌唑嗪是一种选择性突触后α1受体阻滞药，不影响α2受体，剂量为0．5mg，每日3次，增至1～2mg，每日3次。

其他辅助常用药有：硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异搏定）、尼卡地平（硝苯苄胺啶）等。

2．控制心律 对心率超过140／min，曾有心律不齐，持久性窦性期外收缩，分泌肾上腺素者，在使用α1受体阻滞药的同时，需加用β受体阻滞药。常用阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（美多心安），这些药物抗心律失常作用强，不引起心力衰竭和哮喘，优于普萘洛尔（心得安）。大多数心律失常多为室性，可以使用利多卡因和β受体阻滞药。

3．容量扩充 嗜铬细胞瘤病人容量扩充较为复杂。由于嗜铬细胞瘤血中儿茶酚胺很高使血管高度收缩，导致低血容量，同时高浓度儿茶酚胺抑制β细胞分泌胰岛素，使血糖过高。所以术前容量扩充要有所选择。

【操作方法】

1．原则 ①对心肌无明显抑制作用；②不增加交感肾上腺素系统的兴奋性，不加快儿茶酚胺的释放；③肌肉松弛；④对代谢影响小；⑤麻醉性能好，安全，作用快、消失快便于调节麻醉深度；⑥有利于术中调控血压；⑦有利于肿瘤切除后的血容量和血压维持。

2．操作方法 任何麻醉方法都有其利弊，但仍以气管内全身麻醉为安全。

（1）术前给药选用东莨菪碱及哌替啶。麻醉诱导前先行桡动脉及中心静脉穿刺置管，持续测量动静脉压，抽血测pH、PaO2、PaCO2，以观察血流动力学变化。

（2）麻醉诱导。硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑、维库溴铵较为安全；近期、七氟醚均可应用。为防止血流动力学变化可同时并用酚妥拉明10mg或乌拉地尔5mg／kg控制血压。

（3）麻醉维持。芬太尼、阿芬太尼、异丙酚、异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮、维库溴铵是最佳药物选择。

（4）监测有创动脉压、中心静脉压或肺动脉导管和尿量、血生化、血气分析等。

（5）术中麻醉处理。严格控制血压、心律。麻醉前必须准备有效的抗高血压药物，如酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔、尼群地平、硫酸镁及乌拉地尔等。其中以硝普钠降压效果最迅速确切，是术中必备。

常规备用酚妥拉明1mg／ml，必要时静注1～2mg；也可用酚妥拉明、硝普钠、乌拉地尔、艾司洛尔静脉滴注，以保证肿瘤切除前循环平稳。

常规备用血管收缩药物去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺及正性肌力药多巴胺等，以维持肿瘤切除后的循环平稳。

液体的补充要根据中心静脉压、肺动脉楔压调整。在切除肿瘤前要加快逾量补充晶体及胶体液以扩大血容量，切除肿瘤前避免应用葡萄糖液，切除肿瘤后要立即补充葡萄糖液，以防止低血糖发生。估计出血量等量输血。输血输液后血压仍低要使用血管收缩药物去甲肾上腺素。

双侧肿瘤切除还应补充皮质醇激素，防止肾上腺皮质功能低下。

【注意事项】

1．应用α受体阻滞药酚苄明后出现心动过速，可用β受体阻滞药来处理。但在使用α受体阻滞药之前不能使用非选择性β－受体阻滞药。

2．对某些伴有心肌病的患者，须慎重应用β受体阻滞药。

3．术前药物准备应依嗜铬细胞瘤患者分泌儿茶酚胺的类型而定。

（1）分泌去甲肾上腺素为主的患者，主要临床表现心率增快，而血压增高不明显，以β受体阻滞药为主。

（2）分泌肾上腺素为主的患者，主要临床表现血压增高，而心率增快不明显，个别患者还表现心率减慢，以α受体阻滞药为主。

（3）混合型的患者临床表现既有血压增高又有心率增快，在使用α受体阻滞药的同时又要用β受体阻滞药。

4．术前准备疗程为2～4周，血流动力学稳定才可实施手术。

5．术前、术中要监测血清钾。若有低血钾要及时补充钾盐。

6．慎用阿托品。因阿托品阻滞迷走神经，可增加心律失常的频率。

7．术前未能诊断嗜铬细胞瘤以致术中操作及用药不当，引起心律失常及心源性休克要格外警惕。

【并发症】

1．高血压危象 表现有阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上持续1min；心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现室颤或心脏停搏；同时还可发生颅内出血、蛛网膜下腔出血、昏迷、偏瘫及高热等。

处理：

（1）积极预防，避免发生高血压危象。

（2）控制血压。使用酚妥拉明5～8mg或硝普钠10mg加入生理盐水100ml静脉滴注，使血压降至180mmHg、给药后出现心动过速均用普萘洛尔1mg、艾司洛尔30mg静注拮抗。

（3）应用α受体阻滞药。

2．未诊断嗜铬细胞瘤的高血压 当麻醉和手术刺激时频频出现高血压，就应该警惕为嗜铬细胞瘤，即刻准备酚妥拉明等降压药物。只要肿瘤位置明确，就应继续切除肿瘤，按嗜铬细胞瘤麻醉处理。

停止手术存有继发高血压危象风险，而且给患者造成二次手术的痛苦，同时术后风险高于术中。

3．急性肺水肿 嗜铬细胞瘤病人在发生高血压危象时，体内大量释放去甲肾上腺素，收缩周围血管使血管阻力增加，加重左心负担，容易产生心力衰竭，诱发肺水肿、颅内出血或蛛网膜下腔出血，可引起神经性肺水肿。

处理：

（1）肿瘤切除前发生肺水肿。①静滴或静注酚妥拉明等降压药物；②静脉注入呋塞米（速尿）快速利尿（同时有扩血管作用）；③静脉滴入硝酸甘油降低前负荷；④辅以呼气末正压给氧。

（2）肿瘤切除后发生肺水肿常常伴有低血压，处理棘手。①静脉滴注去甲肾上腺素；②并用酚妥拉明降低后负荷，增加心排血量；③辅以呼气末正压给氧；④静脉滴注呋塞米利尿。

4．心律失常及心源性休克

（1）嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺以肾上腺为主，临床上主要兴奋β受体增加心排血量，可能还有心动过速及心律不齐，增加代谢、引起高热及血糖升高。

（2）嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺以去甲肾上腺素为主，则使血管收缩、血压升高及反射性心动过缓，去甲肾上腺素导致心律失常的程度较肾上腺素轻。

（3）儿茶酚胺危象。术中突然释放大量儿茶酚胺，临床表现心动过速伴低血压、瞳孔散大、血管收缩、氧摄取减少、代谢性酸中毒及难以控制的血压波动、心律失常及心源性休克。

（4）儿茶酚胺性心肌炎。心肌细胞长期在儿茶酚胺兴奋下导致钙离子流入不能控制，诱发室性心律失常，同时并发心源性休克。极易发生急性肺水肿。

（5）顽固性室性心律失常，常伴有低血钾症。

（6）大剂量β受体兴奋药增加血浆肾素浓度，进一步促进儿茶酚胺释放，血管紧张素Ⅱ促使心肌发展成多灶性微小坏死。

处理：应用利多卡因、酚妥拉明、硫酸镁、艾司洛尔、卡托普利、依那普利、沙拉新、钾剂等药物治疗心律失常及心源性休克。儿茶酚胺性心肌炎患者慎用强心苷。强心苷能增加细胞内钙的利用，可能诱发心室纤颤。可应用硫酸镁。镁离子可抑制儿茶酚胺性钙流入，减轻心肌损伤。

（王双燕　罗爱伦）