凝血机制异常病人的麻醉

【概述】

1．围手术期出凝血功能的监测

（1）出凝血异常的临床表现

①自发性和轻微创伤后出血难止。

②广泛性出血。

③出血反复发作和出血持续时间较长。

④围手术期无法解释的顽固性出血。

⑤一般的止血药物治疗效果较差。

⑥病人有出血史或家族性出血史。

（2）传统的实验室检查方法：血小板计数、出血时间（BT）、部分凝血活酶时间（PTT）、凝血酶原时间（PT）、ACT、凝血酶时间（TCT）、D－二聚物、纤维蛋白裂解产物（3P试验）等。

（3）血栓弹力图（TEG）：传统的出凝血功能实验室检测项目只是以发现血凝块为目标，难以动态直观的对出凝血功能进行监测。而TEG则能动态连续评估血小板（PLT）和凝血级联反应相互作用，以及血液中其他细胞成分（如红细胞、白细胞）对血浆因子活性的影响，全面分析血液凝固与纤溶的整个过程。临床上TEG主要用于①监测PLT功能；②测定纤维蛋白溶解活性；③明确并诊断凝血因子缺乏或不足；④指导和观察血液成分用于出凝血异常的治疗和效果；⑤高凝状态、DIC诊断。

（4）Sonoclot分析仪：是监测血栓形成黏滞动力学变化的一种新型仪器。其核心是一套极敏感的黏弹性系统，从凝血的机械角度对血栓形成（凝血）做出直观描述，自动定量和定性，以曲线图形表达。曲线可反映初期凝血形成时间（ACT）、纤维蛋白形成速率（凝血速率，Clot rate，正常值15～45U／min）和血小板功能（凝血收缩达峰值时间，Time to peak，TP，正常值＜30min）。Sonoclot仪有助于直接对凝血过程的发生与发展作出判断。

2．危险程度的评估

（1）PLT异常：任何手术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠脉搭桥手术尤为重要。总的认为①PLT＞70×109／L且PLT功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小；②PLT＞50×109／L者能经受肉眼可及的手术，较大型或急诊手术前为了安全应将PLT提升到（50～70）×109／L以上；③PLT＜50×109／L者有可能会发生创面渗血难止；④PLT＜30×109／L或伴PLT功能减退者，术前可有皮肤、黏膜出血征象，手术创口广泛渗血；⑤PLT＜20×109／L者即使不实施手术也会发生自发性出血。继发性PLT减少时，只要解除病因或将PLT提高到70×109／L以上，即可实施各种手术。原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其他外科手术前，也应做好充分准备。大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关（如阿司匹林），有时PLT功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药8d以上。血管性假血友病（vWD）实际上并不是PLT缺乏或功能缺陷，而是因为血浆中缺乏抗血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）。防治vWD病人出血无须输注PLT，通常给予新鲜冷冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）、冷沉淀物（cryoprecipitate）或去氨加压素即可提升vWF。要求手术前血浆FⅧ激活物（FⅧ∶C）水平达到20%～25%，特殊情况时（伴感染或存在抗FⅧ抗体）则须达到60%～80%。

（2）遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60%。

（3）肝脏疾病：是获得性凝血因子（维生素K依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出凝血异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。非手术时出血的发生率为15%～20%，创伤和手术时出血的严重性和发生率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注新鲜冷冻血浆（FFP）纠正凝血因子缺乏，避免使用凝血酶原复合物，以防血栓形成。对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除或肝移植术时，应准备新鲜血或FFP，同时补充维生素K或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药如氨基己酸（EACA）、抑肽酶（aprotinin）等。

（4）DIC：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血，伴有身体其他部位广泛出血的发生率高达90%，血压降低或休克的发生率约占74%。

（5）血友病：当某一凝血因子（FⅧ或FⅨ）的血浆浓度低于正常值30%时，APTT将会延长。FⅧ严重缺乏时，约15%患者可在血浆中发现FⅧ抑制物。当FⅧ水平低于正常活性的1%时，往往会表现出自发性出血。本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时，严禁常规手术。必须进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中血友病A须用新鲜血液和（或）新鲜血浆，血友病B可用库血和（或）FFP。注意①血友病A首选抗血友病球蛋白制剂（AHG，FⅧ浓缩物）或冷沉淀（含FⅧ复合物）物；②血友病B首选富含FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate，PCC）或FFP；③vWD首选冷沉淀物、全血或血浆。在计算使用剂量和输注方法时，要考虑凝血因子的半衰期。为防止围术期严重出血，此类病人血浆FⅧ∶C或FⅨ激活物（FⅨ∶C）水平小手术时应达到20%～30%，中等手术时应达到30%～40%，大手术时应达到40%～60%。

（6）维生素K缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内维生素K贮存量十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝药时，短时间（1～3周）便会迅速出现维生素K缺乏，随之维生素K依赖性凝血因子（FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ）水平下降。早期PT延长，日久APTT也将延长。

（7）高凝状态（hypercoagulability）：是由于体内止血与抗血栓机制（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C系统、蛋白S系统、组织因子途径抑制物，tissue factor pathwayinhibitor，TFPI）的平衡失调所致。术前高凝状态患者有易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是涵盖DVT和肺栓塞一种疾病的两个方面。DVT和（或）肺栓塞是围手术期并发症和死亡的重要原因。

【操作方法】

1．围手术期出凝血异常的治疗原则 ①原发性出凝血障碍的病人术前必须找到原因，并进行相应的补充治疗后实施手术；②术中不明原因的出血，必须找到原因，针对性处理，同时兼顾止血药的不良反应；③无出凝血障碍的病人没必要预防性应用止血药物。

（1）浓缩血小板（platelet concentrate，PC）：1U约30ml，适用于血小板减少症和（或）血小板功能异常者。PC应尽可能在采制后6h内输注。术前病人出现以下情况应考虑输注PC①PLT明显减少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴头痛怀疑颅内出血，尤其是当PLT＜20×109／L时；②急性可逆性严重PLT减少且有出血危险时（药物性骨髓抑制）；③PLT减少但必须实施手术、活检或严重外伤时。例如：血小板功能减退的病人（70kg），只须输注2～5UPC，就可使凝血功能获得纠正。每输1UPC，可增加PLT 4×109～20×109／L，PLT半衰期约为8h。成人PC推荐输注剂量为24h内1U／10kg体重。

（2）新鲜冷冻血浆（FFP）：含有全血中所有凝血因子，200ml血袋中含FⅧ200U、FⅨ和纤维蛋白原400mg，通常10～15ml／kg可使血浆凝血因子活性增加30%。由于多数凝血因子活性提高25%～30%即可达到止血作用，故FFP输注剂量不宜过大，首次量为10ml／kg，维持量减半。

（3）凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）：其中主要含有维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C（protein C），临床上适用于预防或治疗FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ缺乏引起的出凝血异常，尤其是重型血友病B。每瓶PCC为30ml，约含500UFⅨ和略低的FⅡ、FⅦ、FⅩ。所用剂量取决于出凝血异常程度，以及期望达到的血浆FⅨ水平。一般情况下对于有急性出血的血友病B患者，常用剂量为10～20U／kg，每隔8～12h重复注射。

（4）FⅧ浓缩剂：主要用于血友病A出血患者的防治。输入FⅧ浓缩剂1U／kg体重，可提高血浆FⅧ2%，剂量取决于FⅧ∶C的缺乏程度及有无合并症，计算公式：所需剂量（U）＝体重（kg）×所需提高的水平（%）×0．5。根据上述公式推算①轻度出血应补充FⅧ活性10%～20%；②中度出血应补充FⅧ活性20%～30%；③重度出血应补充FⅧ活性30%～50%。若无条件测定FⅧ水平，可按体重（kg）大致估计所需输注FⅧ的剂量①轻度出血者须输注10～15U／kg；②中度出血者须输注20～30U／kg；③重度出血者须输注40～50U／kg；④大手术者应给予50U／kg。

（5）冷沉淀物（cryoprecipitate）：内含丰富的FⅧ∶C、FⅧ、vWF和纤维蛋白原，主要用于凝血因子尤其是FⅧ和纤维蛋白原缺乏所致的出凝血异常病人（血友病、vWD、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功能紊乱）。200ml FFP制备的冷沉淀物为1个包装单位（含80～100国际单位，U），容积20～30ml，其中含FⅧ≥80U、纤维蛋白原＞200mg、vWF＞60U、纤维蛋白＞60mg、FⅦ＞80U以及其他各种免疫球蛋白。

（6）维生素K：补充维生素K是纠正因维生素K缺乏所致出凝血异常的有效方法。若病人无出血倾向或手术可择期进行，可皮下或肌注维生素K110mg。尽量避免静脉注射，必须静脉注射时应以生理盐水或葡萄糖液稀释，缓慢注射（1mg／min）。用药后24h内PT可恢复正常，否则可重复给药。对术前出血严重或急诊手术患者，在注射维生素K同时可给予FFP，以迅速补充缺少的凝血因子。

（7）鱼精蛋白（protamine，PTM）：静脉注射肝素500U（相当于50mg）可使CT延长2倍，维持3～4h逐渐自动恢复正常。此间若须施行急诊手术，术前可用PTM终止肝素抗凝作用。用药时应注意①刚静注肝素不久者，PTM剂量（mg）仅相当于末次肝素剂量（U）的1／100；②静注肝素30min以上者，因肝素半衰期不到12h，所需PTM剂量仅为上述剂量的1／2；③注射肝素4～6h者，通常无需再用PTM拮抗；④皮下注射肝素吸收慢，PTM剂量只须静注肝素剂量（mg）的50%～75%，但由于肝素仍在不断吸收，故须重复注射PTM；⑤PTM必须缓慢静注（最好是经外周静脉缓慢滴注），注射速度过快可引起PLT减少和（或）严重循环功能抑制导致血压骤降且不易回升；⑥PTM过量其本身可转变为弱抗凝药。

（8）去氨加压素（desmopressin，又称弥凝－MINIRIN）：静脉或皮下注射可增加血浆中FⅧ活性2～4倍，也可增加循环血中血管性血友病抗原因子（vWF∶Ag），同时释出组织型纤溶酶原激活物（tissue－type plasminogen activator，t－PA）。此药可用于控制或预防患有某些疾病（肝硬化、尿毒症或药物引起的血小板功能障碍）的手术病人围术期异常出血。术前预防出血可静脉注射0．3μg／kg（用0．9%氯化钠注射液稀释至50～100ml，15～30min输完），作用可持续8～12h。若效果显著，可每6～12h重复1次。

（9）高凝状态患者：在术前积极去除高凝状态的诱因，如提前数周停用避孕药、纠正心力衰竭、降低血液黏稠度等前提下，对高凝状态手术病人可给予适量肝素治疗。例如腹部手术前2h皮下注射肝素5 000U，并于术后每8～12h注射1次，直至患者可下床活动，能有效防止血栓形成。用药期间APTT并不延长。美国FDA统计5年间所发生的30例硬膜外阻滞后应用低分子量肝素预防血栓形成而发生血肿的病例（平均年龄74岁，75%为女性），发现血肿多发生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外阻滞穿刺应于末次注射低分子量肝素后12h进行。

（10）抑肽酶（aprotinin）：具有拮抗纤溶酶和抑制FⅫ、FⅪ和纤溶酶原活化的作用，能保护FⅤ、FⅧ及血浆中α2－球蛋白。适用于治疗DIC、防治创伤或手术后局部或全身纤溶亢进出血，以及减少手术创面渗血。治疗出血时，先于10min内静脉缓慢滴注1万kU，观察是否有过敏反应。若无不良反应，再以50万～100万kU静脉泵入，最大给药速度可达5万kU／min，继之20万kU／（1～4h），直至出血被控制。用于儿童止血，每天约需2万kU／kg。

2．麻醉相关处理

（1）麻醉前评估和准备：麻醉前通过术前评估，对手术病人出凝血的危险程度做出正确评估，对需要治疗的及时补充相应的血液成分，使手术病人的出凝血功能满足手术的要求。麻醉前用药尽量采用口服或静脉注射，避免肌内或皮下注射，以防皮下血肿，对血友病病人尤须注意。

（2）麻醉方法的选择：有出凝血障碍者不宜选用局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉。椎管内麻醉虽然有引起组织损伤出血危险，临床实践证明经术前充分准备，输注新鲜血或凝血因子，一般仍可安全进行手术麻醉，如对某些常见血液病的治疗性的脾切除以及骨髓移植术的麻醉，选用连续硬膜外阻滞仍属安全易行。小儿在基础麻醉下行硬膜外阻滞，可以减少术后呼吸道并发症及口咽部黏膜出血的危险，但应严格无菌操作，选用穿刺针要细，操作轻柔，避免反复多次穿刺，因多孔穿刺损伤后易造成感染、局部渗血或血肿形成。选用全身麻醉气管内插管时要注意保护口咽部黏膜，选用材质良好的气管导管，避免气管黏膜损伤出血。

（3）血小板减少性紫癜患者的麻醉：此类患者术前经皮质激素及小量多次输新鲜血治疗，手术麻醉的耐受性可显著增强。外科常采取脾切除治疗，选用连续硬膜外阻滞并非禁忌，但穿刺、置管操作应轻柔，避免或减少组织损伤。选用气管内插管全麻更为安全，要求插管操作谨慎轻柔，以避免黏膜损伤。

（4）血友病患者的麻醉：血友病并非手术禁忌证，该类患者可以接受各类外科手术，但必须于围手术期定时检测FⅧ和FⅨ的水平。一般认为血友病A静脉点滴抗血友病球蛋白（AHG），血友病B静脉点滴凝血酶原复合物（PPSB），使血液中ⅧC或ⅨC活性＞25%即可防止术中大出血，大手术须达50%以上。手术前后须避免使用抗凝药物以及影响血小板功能的药物，如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、双嘧达莫（潘生丁）等，以免影响凝血功能，导致术中和术后出血。

硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞易发生血肿，危险性很大。采用快速诱导气管内麻醉或氯胺酮全麻较安全。四肢关节手术如血友病膝关节血肿或指（趾）骨血肿，形成骨假瘤须截骨者，也可选用区域静脉麻醉，麻醉前应给予补充因子Ⅷ（AHG）、新鲜冷沉淀物或新鲜成分输血（新鲜血小板），止血带时间以1h为度，并安全掌握放松技术。凝血因子半衰期为8～12h，术后必须继续补充凝血因子。术中、术后的凝血指标监测是保证无意外出血和指导替代疗法用量所必不可少的。

（李　刚　葛衡江）