胃肠道方面的并发症

胃肠内营养支持中，最常见的并发症是胃肠道方面的并发症，但是这些并发症都能及时纠正、处理，其中以恶心、呕吐、腹泻最为常见。

一、恶心、呕吐

行胃肠内营养支持的患者中，有10%～20%的病人发生恶心和呕吐。其原因是多方面的，主要是营养液的难闻气味、高渗透压导致为潴留、输注速度过快、乳糖不能耐受、营养液配方中脂肪比例含量过多等。按上述估计的病因，临床上可做相应的处理，以预防或减少恶心和呕吐的发生率。其中特别强调的是有些胆道疾病和胰腺疾病的患者，宜用低脂的胃肠营养液。其他如适当控制输液速度和浓度，具体处理方法见表7－1。

表7－1　胃肠道并发症——恶心、呕吐

Bernard M and Forlaw L，1984

二、腹 泻

在胃肠营养支持中，腹泻的发生率一般在10%～20%。它是指患者用胃肠内营养后发生多次稀便或量较大的稀便，甚至多量水样大便，更甚者一日可泻1 500 ml以上或稀大便150g以上。腹泻一般发生在肠对水分的吸收发生障碍的情况下。平时小肠每日吸收水分可达12L，结肠吸收水分4～6L。肠腔内水分的吸收取决于肠腔与血管内血浆渗透压之间的增减率，肠腔内渗透压增高，则肠道对水分的吸收明显减弱，这种情况可以出现在肠腔内非吸收溶质的增多或肠道黏膜转送物质的功能受障碍；另一方面，肠道本身还有分泌功能，分泌大量物质在肠腔内，同样也能改变肠腔内的渗透压。发生腹泻的原因主要有：①全身性疾病或乳糖酶的缺乏影响人体的肠道吸收能力；②外源因素（细菌毒素、泻药）和内源因素（胆酸和脂肪酸）的改变；③肠道吸收和分泌的异常。

1．肠内营养液配方的渗透压所致腹泻 在胃肠内营养支持的大多数病人发生腹泻的原因是营养液的渗透压问题。高渗的营养液直接进入肠腔后明显影响水分进入肠黏膜而引起腹泻。通常，若肠腔内有较高的渗透压，则肠内分泌水分以缓冲肠内的渗透压，但若高渗透压的溶液很快地直接进入肠腔，则很快引起肠内血管的血流不足而导致肠腹泻。高渗溶液进入胃尚可耐受，并能由胃液来缓冲稀释，但若高渗营养液反复快速进入胃内可直接倾倒进入小肠而引起腹泻。在这种情况下，一般可以将营养液稀释至等渗液浓度，开始时以低速度滴注，然后逐步增加营养液的浓度和速度，直至能满足患者的营养需要。

2．乳糖酶缺乏所导致腹泻 乳糖酶缺乏的病人，在肠内营养时可以引起腹泻，其主要机制是大量未水解的乳糖进入肠腔特别是大肠而造成肠内高渗透压，减少肠腔对水分的吸收而造成腹泻。另一方面，乳糖被细菌酵解成有机酸，促使更多的水进入肠腔而加重腹泻。在美国，60%的黑人及6%～20%的白人有乳糖酶缺乏的表现。但对一般病人来说，若短时间内突然给予大量的乳糖，由于乳糖酶在短时间内分泌不足，同样会引起腹泻。还有，在临床上由于肠道某些方面的异常，也可以引起乳糖酶缺少。如糜烂性口炎、感染性腹泻、肠切除、放射性肠炎。营养不良也可以引起部分或全部乳糖酶缺乏，这取决于肠道受影响的范围。大部分成年人通常在肠绒毛刷状缘上缺少乳糖酶，所以，突然向肠内大量投入乳糖时，会有腹泻发生。目前，商品中的胃肠营养制剂都限制了乳糖的含量。

3．脂肪吸收不良所致腹泻 脂肪在消化吸收的过程中，某些过程可能发生障碍而引起腹泻。在胰腺疾病患者中，肠腔内水解三酰甘油的脂肪酶不足。同样，胃手术后，可以引起脂肪酶释放减少，影响脂肪酶与食物的足够混合。在胆道梗阻、回肠切除、回肠炎的病人中，小肠腔内没有足够量的脂肪酶，所有这些情况可以影响脂肪的吸收。其他像肠内细菌过度繁殖、肠黏膜广泛病变、肠切除等都可引起不同程度的脂肪吸收不良。有些病人对中链脂肪吸收也有障碍。在临床上，对某些慢性胰腺功能不全的病人，可以投给胰酶以助对脂肪的吸收，或将脂肪的含量分成数次加入饮液或饮食中缓慢进入肠道，让患者逐渐适应。

4．营养液温度过低引起腹泻 胃肠内营养液温度过低，除引起腹胀、恶心、呕吐外，还可以引起腹泻。在低于室温情况下更易发生腹泻（8～10℃）。中国人对低温肠内营养液更敏感，因为中国人平时进食以热食为多，若稍有凉意即能发生肠痉挛经腹痛或腹泻。北京协和医院在行胃肠内营养时，均在体外加温至30～40℃，加温点是在营养液正好进入营养管的接头处。加温的方法很多，有时可用热水袋或热水瓶代替加温，有条件者可用加热器。特别是在老年人行胃肠内营养时更应注意这一点。

5．蛋白营养不良引起腹泻 临床上发现，低蛋白血症的病人，特别是血浆清蛋白低于30g／L时，可以引起肠黏膜萎缩而引起腹泻，当低清蛋白病人合并败血症时腹泻更顽固，因此应从小剂量及低浓度的营养液开始，行肠内营养逐渐使患者适应。

6．综合性因素所致腹泻 临床上，有时病人发生不明原因的腹泻，可能有短暂时间对脂肪乳糖吸收不良；有些病人腹泻伴发热，应详细了解病史，并除外感染的可能性；有些病人长期用抗生素，发生菌群失调，引起脆弱类杆菌肠炎。如果腹泻的原因一直未查清，或一直未能控制腹泻，为了满足患者热量的要求，只有改用PN后再观察。有些患者为治疗需口服某些抗酸药、口服磷制剂，亦会引起腹泻，要仔细阅病历去分析。有时为观察需要可以暂时口服少量止泻药并进行观察。有关腹泻的处理方法见表7－2。

表7－2　胃肠道并发症——腹泻

（续　表）

引自：Bernard M和Forlaw，1984

三、便 秘

常见引起的原因为脱水、肛门粪块嵌塞和肠梗阻。由于营养液的配方中乳糖含量低，大便量少。在进行胃肠内营养中应及时注意出入水的平衡，及时行肛门指检及查体除外肠梗阻的可能性。其处理方法见表7－3。

表7－3　胃肠道并发症——便秘

引自：Bernard M和Forlaw，1984