代谢性并发症

在严密的监测下，胃肠内营养代谢方面的并发症发生率不是很高，且易于处理。代谢方面的并发症主要有输入水分过多，非酮性高渗性高血糖，水、电解质及微量元素的异常，维生素及脂肪的缺乏，肾衰竭时病人的胃肠内营养、肝衰竭时病人的胃肠内营养、心功能衰竭时病人的胃肠内营养时的代谢异常。

一、输入水分过多

通常在病人用胃肠内营养支持时，应保持出入量接近平衡状态。但是，在一些患有心、肾、肝功能不良的病人中，往往对水分和钠的入量有一定限制，如果在临床上不考虑这些因素或未能及时发现这些异常的存在，按一般病人的营养配方继续进行胃肠内营养，将不可避免地发生人体内水分过多而发生相应的临床症状。为预防这种并发症的出现，应注意输入胃肠内营养液时要从低浓度低速度开始，并加强临床监测，一般情况下，不需要利尿药，除非患者有严重的心、肾、肝衰竭。

二、脱 水

在胃肠内营养支持中，最常见的是高渗脱水。临床上，有5%～10%的病人有时会发生这种并发症。有人称此为“管喂综合征”，这种并发症主要发生在气管切开的病人、昏迷的病人、虚弱的老年病人和年幼的病人。在这些病人中，用高渗和高蛋白配方胃肠内营养支持更易发生脱水，因为这些病人的肾脏功能不如一般正常人。如果病人自感口渴但能自行缓解，应在胃肠内营养支持时，预先适当的加入些水分，加入水的量应按病人口渴的程度、临床表现和原胃肠内营养配方中所允许加入水分量。采取此措施时，应监测水分的出入量和电解质状况。

三、非酮性高渗性高血糖

高血糖也能引起脱水，非酮性高渗性高血糖综合征发生时尤为严重。胃肠内营养支持中，这种并发症比较少见，发生率一般在1%左右，大多发生在青年人的糖尿病急性发作期，或过去有过急性糖尿病的病人，主要是相对缺乏胰岛素。这些病人，体内胰岛素仅能满足防止发生真正的酮体的形成，而不能控制高血糖，因此血糖升高后，发生高渗性利尿，最终发生脱水。不过，这种并发症在临床上比较少见，在按计划注入胃肠内营养和仔细监测的情况下，这种并发症多能预防。一旦发生，应立即停用胃肠内营养而改为静脉输入生理盐水，加用小剂量胰岛素，经静脉滴入或肌内注射，待血糖稳定后，再重新启动胃肠内营养支持。轻度的高血糖，在胃肠内营养支持中是常见的，可能发生率在10%～30%。降低胃肠内营养的滴注率或适当用胰岛素，使血糖维持在11．1mmol／L以下，有些医学家将降糖药加入胃肠内营养液中，保持慢滴营养液，维持恒定血糖。北京协和医院曾有1例老年糖尿病患者，因肠瘘而行胃肠内营养时，用微量泵皮下持续注入胰岛素与胃肠内营养液持续滴入相平行（胰岛素与葡萄糖成一定比例），使患者血糖维持在11．1mmol／L以下，经过3个月的治疗，肠瘘终于愈合。血糖相对稳定，待进食后能口服降糖药，控制血糖。有时监测血糖可用间断测尿糖来代替，但有时病人因肾阈异常，结果容易引起误诊。

四、水、电解质和微量元素异常

常见的水电解质失衡为血钾过高，这主要是某些营养液中钾的含量过高，某些患者肾功能不良，未引起临床医师的重视，故时有高血钾的发生。低血钾往往发生在病人因病情需应用胰岛素时未考虑到钾的额外补充所致。低血钾有时亦为长期用低钠营养液时未进行监测所致。血清镁、铜、锌的缺乏，在临床上一般无典型症状，除非长期胃肠内营养未能及时监测，可发生抽搐、生长发育障碍、伤口愈合慢等表现。这类元素的缺乏，很容易纠正，轻度的能自行调整，严重者适当补充其日常需要量即能缓解。每日滴注营养液1 500～2 000ml一般既能满足患者对热量的需要，也能满足某些微量元素的需求量。

五、肝功能异常

在进行胃肠内营养支持时，常伴有转氨酶升高，尸检提示它可能为中毒性肝炎所致，停用胃肠内营养液后，肝功即恢复正常。在住院病人中，这种肝功能转氨酶的升高呈非特异性，可能是营养液中的氨基酸进入肝内分解解毒所致；亦可能为大量营养液的吸收进入肝，激发肝内酶系统的新的活性增强所致。

六、多种因子的缺乏状态

经常发生的是维生素的缺乏，因一般营养液的配方中，维生素K的含量缺少或极低，时间久后容易发生维生素K缺乏。其他如生物素有时亦有缺乏的表现。长期用低脂的营养液配方，则易发生必需脂肪酸的缺乏。

七、肾衰竭病人所用的营养液配方

肾衰竭的病人，蛋白的入量、钾和磷酸盐及一些微量元素应有所限制。设计配方时应考虑这一情况。配方中氮源主要为必需氨基酸，这样可以降低人体内的尿素氮，从而促进肾功能的恢复。

八、肝衰竭病人所用的营养液配方

肝衰竭的病人同样亦以低蛋白摄入，其中支链氨基酸是必需的，支链氨基酸可以预防或减少肝性脑病的发生，所以，肝衰竭的病人所用配方中应适当增加支链氨基酸的量。为肝衰竭、肾衰竭病人所设计的配方中，实际上未加入电解质、维生素和微量元素，这些物质均应视病人的病情所需要做适当的加减。

九、心力衰竭病人的所用营养液配方

心力衰竭的病人对标准的肠内营养配方一般能耐受，因为一般配方中钠总量只占2g，心力衰竭的病人摄取液体受到限制，故可以将营养液配成2kcal／ml浓度的滴入胃肠内。

代谢性并发症的原因、治疗及预防见表7－4。

表7－4　代谢方面并发症

（续　表）

引自：Bernard M和Forlaw，1984

十、再喂养综合征

这主要在开始胃肠内营养时要维持病人内环境稳定。