感染方面的并发症

感染方面的并发症常见的有吸入性肺炎和营养液污染。

一、吸入性肺炎

在胃肠内营养支持中，发生吸入后，突然发生呼吸道障碍或呼吸功能衰竭，称吸入性肺炎。X线片表现为肺下叶斑点状阴影，患者有泡沫样非脓性样痰。这种并发症的发生率在临床上不到1%。在气管切开置内管的病人或精神异常的病人，吸入肺内容物时，可以无明显症状，无呕吐的现象发生。在临床上，若患者有呼吸急促、心率加快、X线片上肺有浸润影，停用胃肠内营养后，症状能解除。这也是吸入性肺炎的一种表现。在气管切开或经喉插管的病人，发生吸入性肺炎的百分率较高，有时可达3%。

营养液吸入肺后的严重程度，取决于营养液的pH及营养物质颗粒的大小，吸入胃内容物后，胃酸很快与整个肺组织作用而引起肺组织的损害，在最初的几秒内，小部分肺膨胀不全，在几分钟内，整个肺可以膨胀不全，在初几个小时，若经病理检查，可以发现气管上皮细胞变性，支气管呈水肿和出血样改变，然后发生白细胞浸润，气道受到损伤而引起气管黏膜脱落。在停用胃肠内营养后3天，一般气管、肺开始逐步恢复。胃内容物及营养液的pH越低，对气管、肺的损伤越严重，同时，亦取决于胃内容物中有无食物颗粒，因有些病人的滴注胃肠内营养物质的同时，也少许进食，食物小颗粒即使未引起气管梗阻，但其所引起的肺损害与由于胃酸引起的肺损害相似。肺损害的程度主要取决于食物颗粒的大小及其化学成分，此食物颗粒的成分决定其被吞噬或蜕变或从肺中被移出的可能性。食物进入肺内，一开始的反应如同胃酸进入肺内一样的反应。但与吸入胃酸不一样，其在最初48h可以表现出广泛的肉芽肿反应，并有巨噬细胞和骨髓巨细胞发生，数月后这种巨噬细胞的浸润减少而肉芽肿仍存在，一般可以得出这样的结论：混合性的营养液吸入肺内比单纯要素饮食吸入肺内的危害要大得多。因为混合食物中包含了糖类、脂肪和蛋白。要素饮食中的高渗透压是损伤支气管的主要原因。

患者气管吸入胃肠营养液后，所发生的反应取决于吸入的营养液的性质和量。大量的胃肠营养液突然吸入气管，可以在几分钟之内发生急性肺水肿。低血压、气管、呼吸困难、发绀等随之而来。气管吸入营养液后6～8h行X线肺摄片，可见下叶肺呈绒毛状浸润改变，一般营养液吸入24h后才能有临床表现，24～48h呼吸道的损害可以呈进行性恶化，最后死于严重的吸入性肺炎。肺吸入非常少量的营养液可能不易发现，由于吸入量少，不致引起严重的气管、肺的病理改变和临床表现。有时患者仅有低热或放射学检查可发现肺膨胀不全或支气管肺炎。患者用鼻饲进行胃肠内营养支持，其发生吸入性肺炎可能性比经胃造口或空肠造口进行胃肠内营养而发生的吸入性肺炎的可能性大得多。气管切开的病人和气管内插管的病人，也易发生吸入性肺炎。鼻—空肠喂养发生吸入性肺炎的可能性比经鼻—胃喂养的可能性要小得多。这是因为管道置入空肠后，肠液的反流比较少。

（一）防止吸入性肺炎的方法

1．将患者的头抬高半卧位，使床倾斜成30°，用重力滴注法进行性滴入营养液，可以防止营养液在胃内潴留。因为高渗液体，易在胃内潴留，所以开始滴注营养液时，应进行稀释，逐渐增加入量直至全量。精神压抑的病人选用鼻—空肠喂养比鼻—胃喂养安全。平时要仔细观察、检查，以防患者咳嗽、呕吐时喂管脱出离开空肠回到胃内，使营养液在胃内潴留而增加吸入性肺炎的可能性。

2．经常检查胃潴留的情况 若胃内潴留液体超过150ml，应暂时停止营养液的滴入，直至胃内液体清除或少于100ml再开始滴入。开始滴入营养液后，若经两次核实检查胃内液体仍多于l50ml，则应停止胃肠内营养。若经滴入胃肠营养液后，有10%～20%的液体存留在胃内，且经过二次检查超过每小时的滴入量，也应停止胃肠内营养液的滴注。

3．用细孔鼻胃管时，因用外力抽吸时管腔容易萎陷，不容易抽取胃内液行胃潴留情况的检查。在这种情况下，可连续行上腹、腹围检查，以与基础腹围作对照来判断胃潴留情况，若腹围比基础腹围长8～10cm，则应考虑有意义。

（二）吸入性肺炎诊断的主要根据

1．进行胃肠内营养时，突然发生肺水肿，经鼻胃管抽吸，测量胃潴留量进一步证实。

2．行胃肠内营养支持时，患者突然有发热，X线片肺内有无法解释的浸润病灶时，应推测患者可能有少量胃肠液吸入肺。

3．向营养液中加少许亚甲蓝或向口腔舌头上面放入少许亚甲蓝，再观察患者所咳出的痰或从气管吸入的痰有无亚甲蓝染料存在，以此来进一步判断患者有无吸入性肺炎。个别情况下可以测定肺内分泌物中有、无糖存在，来判断有、无吸入性肺炎存在。但该试验有时会有假阳性。

（三）吸入性肺炎的治疗

1．一旦发现患者有误吸现象，应立即停用胃肠内营养，并将胃内容物吸尽。

2．有误吸现象存在应立即行气管内吸出液体或食物颗粒。

3．即使少量误吸，亦应鼓励咳嗽，以咳出气管内液体。

4．如果食物颗粒进入气管（有些患者除注入胃肠营养液外，还能进部分食物），应立即行气管镜检查，清除任何食物颗粒。

5．因营养液pH低，进入肺、气管后能立即引起肺水肿，故应行中心静脉输液，行支持疗法，输入清蛋白，消除肺泡水肿。如果血气不能维持平稳，则需行人工机械换气，人工机械换气也可以改变由于误吸而引起的肺生理改变。在某些医疗单位，一旦发生严重的误吸后，在12小时内行正压呼吸、通气，然后根据临床表现做有关处理。

6．激素在临床上应用仍有争论，这只是理论上的研究。

7．误吸后，由于化学性刺激，易引起继发细菌感染，所以还应适当应用抗生素。因为寄生在咽喉部的厌氧菌将是一个感染的细菌来源，常需联合应用抗生素或应用广谱抗生素。北京协和医院曾有1例100岁的老年病人，因肺心病行气管切开，用胃肠内营养支持，用要素饮食，鼻胃管滴入营养液。时值冬季，病房内温度较高，营养液在空气中暴露并蒸发，空气中混有营养液成分，经鼻及气管切开处吸入后，患者发生肺炎、高热、吸出的痰中亦有要素饮食的气味，经用广谱抗生素及停用要素饮食，改用普通自然液体饮食滴注后，吸入性肺炎缓解。从此例可见，老年人抵抗力弱，即使通过呼吸道吸入少量的空气中的要素饮食成分，亦能导致吸入性肺炎。要素饮食是一种化学精制饮食，对气管黏膜及肺组织有强力的刺激损害作用。

二、胃肠营养液和输送系统器械的污染所致感染

临床上常用鼻胃管进行喂养，插管时可以将鼻咽部寄生的细菌，特别是金黄色葡萄球菌带入胃内，从而使细菌在胃内繁殖生长。金黄色葡萄球菌可存在于大便中，导致肠炎性腹泻、中毒表现。为预防这一并发症的发生，可以事先在周身及口腔咽喉部位进行性细菌监测。危重病人置胃肠营养管或行胃造口之前应进行有关部位的细菌培养，特别是在年老的病人和抵抗力弱的婴儿，更应仔细检查。一般情况下，营养液可以直接被污染。污染滴注容器和管道，最常见是配营养液和护理营养治疗的医务人员手上的细菌污染管道和营养液。有人曾经做过研究，一组在配营养液时不考虑无菌条件，输注营养液48小时后即能培养出细菌；另一组在配营养液时考虑到无菌条件，输营养液后48小时很少一部分营养液能培养出细菌。营养液在室温下一般可保持12h不会发生细菌生长。有时配液器具污染可导致营养液污染。所以，配液器具要严格消毒；输注营养液的管道应每24小时更换1次；管道的接头处更应保持基本无菌状态。北京协和医院曾有1例老年病人，因消瘦待查而用胃肠内营养支持，初期效果很好，但经过一段时期后，患者突然发热、腹泻，经多方检查，发现为细菌性肠炎，再继续追查，发现营养液导管和输注管之间的接头内侧因长时间潴留营养液，导致细菌污染并繁殖，经去除感染源，肠炎得以控制。北京协和医院对一部分用胃肠营养液支持的老年病人的胃肠营养液，在室温下存留8h，行营养细菌培养，均未见到有致病菌污染。

感染并发症的治疗和预防方法见表7－5。

表7－5　感染方面并发症

引自：Bernard M和Forlaw L，1984