肝脏疾病时代谢的异常

肝脏的代谢功能具有巨大的储存能力。当肝脏损害达到70%～80%时，剩余的肝组织仍可维持正常的生理功能，而无明显的肝功能失代偿的表现。但肝脏的代谢储备能力也是有限度的，当肝脏损害达到一定程度后，可出现一系列的代谢紊乱。

一、糖 代 谢

一般来说，当正常的肝组织剩下仅20%～30%时就足以维持糖代谢的正常。另一方面肾脏也具有一定的糖异生作用，在慢性肝病时，肾脏糖异生作用在维持血糖水平上起有一定的作用。肝脏疾病的病人糖代谢的异常主要表现为糖耐量曲线的异常和低血糖，以前者较为常见。

大部分慢性肝病的病人，空腹血糖水平正常或仅有轻度升高，但其中很多病人的糖耐量曲线异常，尤其是在肝细胞性肝硬化的病人。在这些病人中，血胰岛素水平并无明显降低，但由于肝实质成分的减少，致胰岛素作用部位的减少，肝细胞上胰岛素受体减少，以及可能存在胰岛素分流现象（门腔分流术后），致使病人出现糖耐量的异常，其他一些激素如胰高血糖素、糖皮质激素和生长激素等，也可影响病人的糖耐量；低钾血症也可降低病人的糖耐量。极少数肝病的病人出现明显的高血糖，表现为餐后血糖升高，而空腹血糖升高并不明显，甚至发生低血糖。

低血糖的产生和肝糖原的合成减少甚至终止、糖原的储备减少和糖异生作用障碍有关。肝脏疾病时对胰岛素分泌增加或分泌虽无增加但肝脏对其降解作用减弱，胰高糖素作用部位减少、胰高糖素受体减少、胰高糖素分流以及病人对胰高糖素反应的异常等因素可能与低血糖的发生有关。在肝癌的病人，肝癌细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质，加之肿瘤组织过多消耗葡萄糖，有10%～30%的病人可发生低血糖。肝病病人的低血糖多发生在饥饿状态。

二、脂类代谢

1．血脂异常 肝脏疾病时，其合成胆固醇脂减少，造成低胆固醇脂血症，胆固醇脂和胆固醇比值下降；肝脏损害严重时，其合成胆固醇、胆固醇脂、载脂蛋白均减少，病人血总胆固醇亦有下降。

2．脂肪肝 引起脂肪肝的原因很多，在欧美以酒精性肝病最为多见。大量饮酒时，周围组织中的脂肪酸大量释出，血中过量的脂肪酸进入肝脏，加之乙醇使肝脏合成α－磷酸甘油增加，致使肝脏内合成三酰甘油过多，而脂肪酸氧化分解减少，加上肝脏磷脂合成减少，载脂蛋白的合成排出障碍，肝内脂肪不能以脂蛋白的形式输出，脂肪聚集在肝脏，形成脂肪肝。

3．脂肪泻 1／3～2／3的肝硬化病人存在脂肪吸收障碍，其中近10%的病人出现脂肪泻。引起脂肪泻的原因还不甚清楚，可能和肝脏疾病时胆盐分泌的异常有关，肠内细菌丛的作用可增加胆盐的结合率，从而影响脂肪微粒相的消化。

三、蛋白质代谢

1．氨基酸代谢异常 不同类型、不同程度的慢性肝损害时，各种血浆氨基酸模式有所不同。慢性肝病时，血浆丙氨酸水平增高，这主要是由于肌肉利用支链氨基酸时经脱氨生成氨和丙氨酸，而慢性肝损害时肝脏摄取丙氨酸减少（糖异生减少），肝脏的鸟氨酸循环减少。肝损害时，胰岛素的灭活减少，血胰岛素水平增高。抑制肌肉释放支链氨基酸，血中支链氨基酸（颉氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）水平下降，而肝脏清除芳香族氨基酸的能力下降，致血浆芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸）增加，其中色氨酸可比正常人增加50%～300%；在急性重型肝炎时，出现胱氨酸和天冬氨酸尿，提示预后不佳。

2．低蛋白血症 正常血清蛋白为35～55g／L，肝脏是合成清蛋白的唯一部位，正常成人每天合成清蛋白约10g，体内清蛋白总量约500g，其半衰期为20d左右。急性肝病时，清蛋白正常或仅有轻度下降，慢性肝病时，血清清蛋白下降与肝病严重程度平行，清蛋白下降和蛋白摄入不足或和体内合成蛋白的原料储备不足、肝脏合成蛋白的能力下降、血容量增加致蛋白分布容积增加、清蛋白在腹水等处的不正常分布、清蛋白分解代谢加速以及大量的清蛋白自胃肠道和肾脏丢失等因素有关。低蛋白血症是肝硬化门脉高压病人腹水形成的主要原因，低蛋白血症也影响到机体的创伤修复能力。

3．血氨增高和肝性脑病 在正常情况下，肠道内含氮食物在细菌的作用下分解成氨，氨被吸收进入门静脉，肝脏在氨基酸代谢中也可生成氨，肝脏通过尿素循环将氨转换成尿素排出体外。肝脏疾病时，肝脏通过尿素循环解氨毒的作用下降，门体分流时由门静脉吸收的氨直接进入体循环，致血氨升高，加之慢性肝病时，病人常有骨骼肌的消瘦和萎缩，肝外这一重要的解氨毒器官的作用也下降，病人血氨明显升高。已经证实，氨具有神经毒性，肝性脑病时血脑屏障常受损，氨容易进入中枢神经系统引起一系列的临床症状。氨引起肝性脑病的机制尚不太清楚，氨可能是与脑组织中的α－酮戊二酸、谷氨酸结合，生成谷氨酰胺，消耗ATP和α－酮戊二酸，妨碍脑细胞的三羧酸循环，影响脑细胞的糖氧化和能量的来源，使脑细胞的功能下降。氨还可能通过与一些物质如短链脂肪酸等的协同作用，引起肝性脑病。此外，支链氨基酸的减少、芳香族氨基酸的作用也可能在肝性脑病的发病中有一定的意义。低钾、碱中毒等可加重肝性脑病。

4．凝血功能障碍 肝病时脂溶性维生素K的吸收障碍，肝脏合成凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅹ减少，加之部分肝硬化并有脾功能亢进的病人还可有血小板的减少，临床可表现出皮肤黏膜出血，甚至内脏出血。

四、维生素缺乏

由于肝脏与多种维生素的代谢有着密切关系，肝脏疾病势必影响到这些维生素的代谢，引起相应的临床表现。已经发现，在病毒性肝炎或四氯化碳引起的肝炎急性期，可出现高维生素血症，除维生素B12外，增高的维生素多在1～2周内恢复至正常水平。而慢性肝病时，病人往往有维生素的缺乏。

慢性肝细胞性肝病、肝内胆汁郁积、脂肪泻的病人，可使脂溶性维生素的吸收减少甚至障碍，造成维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的缺乏，加之肝病时肝脏对相应的维生素的活化、储存和转运，利用的障碍，临床上病人可出现皮肤的损害、暗适应能力下降（维生素E缺乏），皮肤黏膜甚至内脏出血倾向（维生素K缺乏）。

慢性肝病时，还可以有B族维生素和叶酸等的缺乏，尤其是在肝细胞疾病、肝硬化时。肝细胞疾病时，维生素B复合物从肝细胞内释出增多，加上肝细胞内合成核酸、肝细胞再生作用增强，机体对B族维生素的需要量明显增加，如得不到及时补充，病人可表现出皮肤损害、口角炎、唇舌炎、肢体感觉异常和乏力、脚气病和相应的心脏表现以及巨幼红细胞性贫血，甚至精神症状。叶酸缺乏还可使病人小肠吸收功能下降。