肝脏疾病胃肠内营养支持

一、肝脏疾病胃肠内营养支持治疗的目的

此营养支持旨在：①纠正病人已经存在的营养不良，对进展期肝病病人使用胃肠内营养支持治疗可防止营养不良的发生；②预防或治疗肝性脑病；③促进肝脏损害的修复和肝细胞的再生；④改善病人生活质量；⑤对延长病人的生命也有一定的积极意义；⑥在一定程度上节省医药开支，而且避免胃肠外营养支持治疗带来的痛苦和潜在的严重并发症。

二、肝脏疾病胃肠内营养支持的适应证

主要适应证有：①病人厌食、恶心、呕吐明显致进食量极少或病人因大量腹水影响进食，每日进食量不足3．35kJ（800cal）；②肝性脑病或其他原因致病人不能主动进食；③重度营养不良，通过饮食补充，难以得到纠正；④同时存在发热、感染、肿瘤或其他高代谢状态，单纯的饮食难以满足病人高代谢的需要；⑤因凝血功能障碍或其他原因，不能放置中心静脉插管进行PN治疗的病人。

这些病人必须：①无活动性消化道出血，同时排除了肠梗阻等情况；②胰腺、肠道消化吸收功能无明显异常。一般来说，食管静脉曲张并不是胃肠内置管进行营养支持治疗的反指征。

胃肠内营养支持治疗基本接近正常的消化生理，胃肠道内营养物质的存在对维持胃肠道的结构和功能具有很重要的意义，如营养物质可刺激肠道黏膜分泌IgA，保持肠道黏膜屏障的完整性以防止肠道内细菌的移位；肝脏是胃肠道吸收的营养物质“提供营养的第一站”，胃肠道内的营养物质以及由此刺激产生的胰岛素、胰高糖素等激素对肝脏的生长和代谢调节起着很重要的作用。这些是全胃肠外营养支持治疗所不能达到的。因此，建议对肝脏疾病的病人，只要其消化道本身的情况允许、病人能耐受胃肠内营养，应首选胃肠内营养支持治疗。

三、营 养 液

胃肠内营养支持治疗所用的营养液即要素饮食，要素饮食不需要消化液的作用就能达到直接或接近直接被吸收的程度。因此，这就要求营养液中热量、主要营养物质、水和电解质、维生素和微量元素等的组成尽可能满足机体的需要。

（一）肝病病人对能量的需求

机体静息状态下能量的消耗（resting energy expenditure，REE）可按Harris－ Benedict公式计算。

其中W为体重，以kg计算；H为身高，以cm计算；A为年龄，以岁为单位。

一般来说，肝脏疾病病人对能量的需要与其他疾病的病人无明显的差别。多数肝病病人热量的实际需要量为REE的1．2～1．4倍，相当于104．6～125．52kJ／（kg·d）［25～30kcal／（kg·d）］。需要指出的是，活动性肝病病人对热量的需要有所增加，伴有腹水、水肿的病人由实际体重计算出的REE远远超过由瘦组织群计算出的REE，而超过的这部分能量恰好可以满足机体分解代谢的需要。

恰当地为机体提供能量，不仅可以使机体充分利用所提供的热量，而且还有利于机体有效地利用蛋白质，因此营养液中的糖、脂肪、蛋白等主要供能物质间有一定的比例。糖虽然是我国人民的主要供能物质，但对肝病病人来说，糖原供能过多，尤其是在热量供应过量的情况下，易促进脂肪的生成、加重肝脏的负担，而且过多的糖代谢产物也同时加重呼吸系统的负担，因此应避免营养液中糖供热过多。尽管多数肝病病人可耐受脂肪150～200g／d，不需要限制其脂肪的入量，但有研究发现，当脂肪供热超过50%时，可引起机体不必要的急性蛋白下降，营养液中脂肪提供的热量以占30%～35%为宜，不超过40%，这样既保证供应机体足够的脂肪，不至于引起脂肪酸缺乏，又避免了脂肪酸过多给肝脏带来的负担。另外，除肝性脑病的病人外，营养液中提供的蛋白量不少于1g／（kg·d）。以此计算，营养液中30%～35%的热量由脂肪供应，另有1g／（kg·d）的蛋白提供热量，其余热量由糖分来补充（占总热量的50%～55%）。

（二）肝病病人营养液的特殊要求

1．糖 以寡糖和多糖类为主要糖源，可避免营养液的渗透压过高；对乳糖不耐受的病人，营养液中应避免加入乳糖，以免病人应用后出现腹泻。

2．脂肪 普通营养液中的脂肪多为长链脂肪，对有肝内胆汁淤积或合并肝外胆道梗阻的病人，由于胆汁排泌量减少，影响脂肪的消化吸收，须限制病人脂肪的摄入量，直至病人黄疸减轻并趋于正常。对有明显脂肪泻、合并胰腺疾病的病人，营养液中的脂肪以中链三酰甘油为主，同时补充少量的长链脂肪酸以提供机体必需的脂肪酸，并增加脂溶性维生素的吸收。中链三酰甘油基本上不需要消化就可直接吸收入门静脉，减少了肠管内脂肪的水解和脂肪微粒的形成，也减少了吸收后的脂肪在肠黏膜上皮内的再脂化，从而减轻病人的脂肪泻。中链脂肪酸对肝性脑病无妨。但中链三酰甘油可引起腹部不适，并影响病人对蛋白的耐受性，最好同时将营养液中的蛋白质改为水解蛋白。

3．蛋白质 实际上，大多数肝病病人不需要摄入高蛋白饮食就足以维持机体正氮平衡，肝硬化的病人每日摄入0．5～0．7g／kg的蛋白就可维持正氮平衡。机体正氮平衡的程度和氮的摄入呈正相关关系，尚未发现肝病病人对营养液中摄入的氮存在不吸收、不利用现象。对有轻度肝性脑病的病人，应适当限制蛋白质的摄入量；对肝性脑病明显者，应严格限制蛋白质的摄入量，但也有人认为，长时间严格限制机体的蛋白质摄入（30g／d），会造成体内负氮平衡，于肝脏的修复和全身状况均不利。因此，肝硬化的病人于病情改善后，宜适量补充蛋白质，以隔日增加10～15g，直至40～60g／d。

大量静脉使用支链氨基酸的资料表明，在慢性肝病的病人，特别是在肝性脑病的病人，补充支链氨基酸能纠正异常的血浆氨基酸谱，促进机体正氮平衡，改善肝性脑病。一般来说，标准配方或以酪蛋白水解物为主要氮源的胃肠营养液中已含有一定量的支链氨基酸，使用后也能改善血氨基酸谱，维持机体正氮平衡，增加内脏蛋白含量。特殊配方的富含支链氨基酸（15%～53%）和其他必需氨基酸的营养液能明显增加体内支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值，使血浆氨基酸正常化，使机体蛋白质分解减少，促进体内蛋白质的合成，能改善肝性脑病的病情，提高病人的存活率。但由于其价格昂贵，在国外也主张仅在常规治疗办法也仍然无效的病人使用。

4．水和电解质 对无明显腹水、水肿的肝病病人，可使用标准营养液（4．18kJ／ml）（1kcal／ml），其中钠含量为350～500mg／L；对于有明显水肿、腹水病人，应严格限制液体入量和钠入量，可采用高浓度的营养液（8．36kJ／ml）（2kcal／ml），钠的入量限制在250mg／d。对同时合并肾功能不全者，限水限钠更加严格。同时还要注意血钾的水平，及时纠正低钾、高钾血症。

5．维生素和微量元素 对肝病的病人在进行胃肠内营养支持治疗时，应根据病人的具体情况加入适量的维生素。有人建议所有的肝病病人均应按推荐量的最高值补充维生素。对营养液中缺乏维生素者，可口服补充。特别是酒精性肝病者，应补足维生素B1。对凝血酶原时间延长者，应补充维生素K，有巨幼红细胞贫血者，补充叶酸和维生素B12。

在国外，许多按照病人的营养需要配制的各种营养液都已商品化，包括在我国已经上市使用的Ensure和为肝脏病病人特制的Hepatic－aidⅡ、Traumaid HBC、Travasorb Hepatic等。在临床应用中，应特别注意其配方，根据病人的具体情况选择营养液，有的营养液中缺少维生素和微量元素（如Ensure），应注意补充。组合式配方的营养液可根据病人的需要调整配方，灵活使用。值得指出的是，进口特殊配方的肝用营养液价格昂贵，我国人民的医疗经济水平尚难以承受。

在我国，上海长海已开发、生产肝用要素饮食。目前更多的肝病病人使用的是普通的要素饮食经过特殊调配后的营养液。在医疗条件有限的地区，可根据病人的具体情况和医疗条件按上述原则自行配制简化的营养液。

（三）肝病的营养支持

目前肠外肠内营养学分会指南与规范编委组已制定了终末期肝病移植与营养支持的指南和规范。

四、胃肠内营养的方法

胃肠内营养的方法有口服、管喂入胃和直接灌入小肠3种，可根据病人的营养需要和具体情况选择使用。营养不良较轻、能够主动进食一部分食物者，可选择口服法，经口服营养液补充病人所需要的营养等。由于口服法所提供的能量有限（2 510．4～4 184kJ／d）（600～1 000kcal／d），它只能作为补充营养的手段。对营养不良较明显、不能耐受口服营养液的味道或不能主动进食者，应选用管喂法，根据病人的具体情况决定管喂入胃或直接灌入小肠（详见有关章节）。对有食管静脉曲张的病人，应尽量使用较细的质软的鼻胃（肠）管，以防插管和硬管摩擦引起曲张静脉破裂出血；而肝性脑病的病人，由于病人不能配合，鼻胃管需要有一定的韧度或使用导丝才能输入。

部分营养液尤其是氨基酸液有异味，口服时一些病人不易耐受，可用肉汤、鸡汤或果汁调味。口服时必须从小剂量开始，慢慢饮用，以防止发生恶心、腹胀、高渗性腹泻，根据病人的耐受情况逐渐增加剂量，至达到预期的要求和目的。采用鼻胃（肠）管给营养液可避免味道不好、口服量有限等问题，持续滴注营养液既可保证营养成分的充分吸收利用，又避免了高渗性腹泻的发生。一般来说，特制的鼻胃（肠）管或用3mm直径的硅胶管自制的鼻胃（肠）管不会产生明显的鼻咽喉部不适，多数病人能耐受置放普通胃管带来的不适，可根据病人和医疗条件选用。一旦病情需要，还可以通过鼻胃（肠）管进行胃肠减压。动力滴入营养液简单可行，不需要特殊装置，但滴注的速度不易掌握，如不小心可致营养液大量灌入引起恶心、呕吐甚至急性胃扩张、吸入性肺炎。使用恒速泵灌注，可根据病人的具体情况调定营养液灌注的速度，避免发生上述情况。此外，进入胃肠道的营养液的温度应保持在37～42℃，以免营养液过热、过凉刺激胃肠道引起腹部不适和腹泻。

胃肠内营养开始时，可从估算入量的1／2开始，对肝功能差、消化吸收功能减低的病人可从估算量的1／3开始，根据病人的耐受情况在以后的1～3周内逐渐增加至全量，以后根据病人的具体情况随时调整营养液的给予方法。至于胃肠内营养支持治疗的疗程依病人的病情、医疗经济条件等因素而定，以达到预期改善营养状况的目的为止，多数病人接受恰当的治疗4～8周后能收到满意的疗效。

胃肠内营养支持治疗期间，应特别加强对营养系统和病人的护理，尤其是管喂的病人。由于慢性肝病的病人机体免疫能力降低，要求营养液的配制尽可能保持清洁、无污染，配制好的营养液在室温中存放不宜超过8h。每天输注完营养液后，应用清洁的温开水反复冲洗鼻胃（肠）管，以防管道堵塞或营养液长时间沾污在管壁上继而引起细菌繁殖。应每周复查一次血常规、尿常规、大便常规和血生化指标（包括血电解质、血糖、SGPT、A／G、BUN和Cr），情况稳定后可改为每2周复查一次，如病情需要，宜随时复查有关指标，以及时发现电解质、血糖等的异常变化，及时给予相应的处理。有条件者，可定期复查血氨基酸谱、转铁蛋白和前结合蛋白等指标，以更全面评价治疗效果。

五、肝脏疾病胃肠内营养支持的疗效

Nompleggi和Bonkovsky（1994）总结分析了国外15组经胃肠营养管使用标准和特制营养液治疗慢性肝病的资料，经治病例835例，其中大多数是酒精性肝病，主要为混合性营养不良（蛋白－热量营养不良），接受治疗时间为4天至62个月不等，多为2周至2个月，大多数中度、重度慢性肝病的病人对胃肠内营养支持治疗有效，强化的营养支持治疗在中度至重度营养不良的病人疗效尤为明显，表现为治疗后病人一般情况改善，人体测量指标增加并趋于正常，内脏蛋白质增加，肝功能恢复，维生素缺乏也得到纠正，伴有肝性脑病的病人经过治疗后病情也有改善。一组伴有明显厌食症状的酒精性肝病的病人，治疗前对饮食中脂肪和蛋白吸收不良，经维持营养治疗后，平均氮水平增加5倍，病人的吸收不良也明显改善。一组有对照的研究发现，严重营养不良的病人接受胃肠道营养支持治疗后虽然也发生了一些严重的并发症，但病死率明显下降，以治疗后1周内病死率下降尤为明显。另有资料表明，长时间的胃肠内营养支持治疗可使病人2～4年的病死率下降。

在我国，肝脏疾病以病毒性肝炎和肝炎后肝硬化为多见。国内尚无胃肠内营养支持治疗肝病营养不良的综合性报道。

六、并 发 症

和全胃肠外营养相比，胃肠内营养支持治疗的并发症发生率低，且轻微，大多数并发症是可以预防的。由于肝病的特殊性，预防并发症更为重要。

治疗开始时，许多病人可有恶心、胃灼热、腹胀、肠鸣、腹部绞痛、腹泻多为轻度至中等度，降低营养液的浓度、减慢营养液灌注速度、调整营养液的温度后，多数病人的症状可以减轻、缓解。经上述调整后，仍有症状者，可酌情使用药物予对症治疗，腹泻的病人如能排除感染、肠道菌群失调等原因，可适当选用止泻药，同时要积极纠正腹泻引起的水电解质和酸碱平衡，防止急性肾衰竭等的发生；对于腹泻严重者，须及时停止所用的营养液，并采取其他有效的措施以保证病人的营养。长时间胃肠内营养支持治疗可导致肠道细菌的改变，引起肠道菌群失调而导致腹泻。

1．水、电解质和酸碱平衡 根据病人的具体情况确定并及时调整营养液的量、浓度和电解质的补充，注意病人的出入量，定期复查血生化等指标，可防止病人在胃肠内营养支持治疗中出现水、电解质紊乱和酸碱失衡。

2．高血糖和低血糖的反应 肝病的病人存在糖代谢的异常，尤其是病人同时存在糖尿病、胰腺疾病时，营养液灌注过快，病人可出现高血糖，继而可发生低血糖，在加用胰岛素的病人，尤应警惕低血糖的发生。长期使用胃肠内营养支持的病人，突然停止灌注营养液，也易发生低血糖。

3．急性胃扩张 一般来说恒速的灌注营养液不会诱发急性胃扩张。如果病人存在上胃肠道疾病致不完全性幽门梗阻、上胃肠道动力明显障碍，营养液灌注速度过快，有引起急性胃扩张的可能；如病人出现恶心、呕吐、中上腹部饱胀甚至膨隆，鼻胃管内抽出的液体超过100ml，应考虑急性胃扩张的可能，须及时停止灌注营养液，予以胃肠减压，酌情使用促胃肠动力药。

4．吸入性肺炎 长期卧床、年老体弱、昏迷病人，经鼻胃管灌注、灌注速度过快时，易发生吸入性肺炎，特别是在病人出现呕吐、咳嗽时，应注意加强护理。要素饮食中的左旋氨基酸pH较低，对支气管黏膜有很大的刺激性，病人一旦发生吸入性肺炎，往往比较严重，需要积极的抗感染治疗。

5．诱发肝性脑病 在文献报道的接受胃肠内营养支持治疗的病人中，虽有肝性脑病的发生，但其发生率与对照组比较无明显差别，因此认为胃肠内营养支持治疗并无诱发肝性脑病。胃肠内营养支持治疗也不加重病人的氮质血症、腹水和水肿。

至今尚无胃肠内置管营养诱发食管静脉曲张破裂出血的报道。

现阶段在我国使用胃肠内营养支持治疗尚不普遍，此与胃肠内营养支持治疗的作用未被重视、现阶段我国人民的医疗水平有关。必须指出的是，胃肠内营养支持治疗并不能从根本上治愈肝病，因此对肝病仍应提倡预防为主、早期诊断、及时治疗、防止病情恶化和出现营养不良。

（方秀才）

参考文献

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［7］肠外肠内营养学分会指南与规范编委会．终末期肝病肝移植与营养支持．中国营养杂志，2008，16（3）：135－137