营养支持方案设计

患者每日的营养需要量可以参照Harris评估表来制定，它是根据人体细胞成分和基础代谢需要量来制定的。通过间接热能测量仪测定不同环境下每日所需要的能量。多年来人们普遍认为由于手术、创伤或脓毒症导致的应激会增加能量需要而应该补充营养。近十几年的研究结果发现，这些情况下的患者多数有比较正常的能量消耗，通常为预计能量的100%～120%。由于过多的热量可能使血糖升高，因此糖尿病患者更应当注意避免过度喂养。间接能量测量仪测定的能量在以下几类患者中会有所帮助，如重度营养不良者、干重估计不明确的体液潴留着、重度应激（如闭合性头颅损伤、烧伤、重度创伤等测量每日热能的消耗量常高于每日能量的需要量）、重度肥胖者、重度消瘦者或者难以自主呼吸的患者。按照我们的经验，给予轻度应激状态下糖尿病患者1g／（kg·d）的蛋白质；中重度应激状态下，如果肝肾功能正常，按照1．5g／（kg·d）给予蛋白质。对于肥胖者，我们提供1．5g／（kg·d）的蛋白质以达到或维持理想体重。

由于糖尿病并发肾衰竭的患者常常应用腹膜透析治疗。应当了解透析过程中的营养知识。在透析液中由葡萄糖建立渗透压梯度而使体内液体流动。由于透析液中含有高浓度葡萄糖，滴入腹膜腔后可以被吸收，用于水负荷过重的患者可能会导致负液平衡。应用间接能量测量仪可以分析透析液中葡萄糖的成分。研究含有高糖分透析液对5名伴有急性肾衰竭应用腹膜透析治疗的患者的影响。尽管只摄入极低的热量，5名患者由于吸收了葡萄糖而呼吸商均大于1。大约4／5的患者每日从透析液中至少吸收500g的葡萄糖。对于接受腹膜透析的糖尿病患者来说，如果接受肠内管饲，应减少含高热量的成分以避免过高的热量。

一、血糖控制目标

糖尿病患者住院期间一个主要的目的就是最大限度减少高血糖和低血糖的发生。一个“健康”的糖尿病患者的理想血糖控制标准和一个因疾病应激住院的糖尿病患者是有差别的。美国DCCT试验证实，将血糖控制在接近于正常人水平可以有效地预防并延缓胰岛素依赖型糖尿病并发症的发生。这一结论同样适用于非胰岛素依赖型糖尿病。但是，对于需要住院的糖尿病患者来说理想的血糖水平应在5．55～11mmol／L（100～200mg／dl）。如果病情稳定的患者需要进行营养支持，则要求更严格的血糖控制在5．55～8．32mmol／L（100～150mg／dl）。

二、低血糖症：临床表现与治疗

低血糖症可以导致交感神经兴奋和神经性低血糖症状。最常见的交感神经兴奋的症状为出汗、心悸、焦虑、心动过速和饥饿感明显。神经性低血糖症状有头痛、视力障碍和行为改变，对于表现为镇静或反应迟钝的患者的鉴别诊断是非常困难的。此外，病程很长的糖尿病患者可能丧失了认知低血糖症状的警惕，这使低血糖的发生常常在不知不觉中。因此，避免或减少低血糖的发生是非常重要的。尽管快速补充糖至正常水平可以完全逆转低血糖的症状和表现，持续的低血糖仍会导致不可逆转的大脑损伤。目前治疗低血糖症［指血糖≤3．33mmol／L（60mg／dl）］已经有一套标准方案（表12－1）。如果患者已经出现了明显的低血糖症状，医护人员应立即进行治疗，而不需要等待检查血糖水平。内科医师应迅速鉴别低血糖的各种表现及诱发因素，这些可能的原因包括营养管饲的中断、重度应激的好转、皮质醇激素或拟交感神经类药物的停药或减量、肾衰竭、急性肝炎、脓毒性休克和糖尿病性胃麻痹等。调整糖尿病每日胰岛素的起效时间，可以减少大约10%的低血糖症的发生。如果调整后仍然发生低血糖，可能需要进一步减少胰岛素的剂量。

表12－1　治疗糖尿病住院病人的低血糖症

三、高血糖症的不良影响

长期高血糖症会不利于液体出入量平衡并损伤免疫功能。高血糖时，医师应鉴别产生高血糖的原因（表12－2）。高血糖可能会导致渗透性利尿。随着渗透性葡萄糖负荷的增高（通过肾小球清除调整血糖浓度），可能会增加肾小管重吸收量。由此机制葡萄糖残留于肾小管管腔并产生渗透性利尿，而增加了尿中水和电解质的丢失。试验表明高血糖症还可能损伤免疫功能。当糖尿病控制很差时，粒细胞黏附功能、白细胞趋化性、巨噬细胞溶解、杀灭微生物的功能都会发生异常。当血糖浓度改善后，免疫功能也得到恢复。持续的高血糖还会导致补体功能受损。C3补体共价结合到微生物表面而被巨噬细胞识别。这种调理过程受到C3补体结合硫脂的调节。理论上说，葡萄糖附着在调理素的结合位点被侵入细菌表面的蛋白质转移，并使补体功能受损。此外，还有试验表明糖尿病患者在多形性细胞中胞钙的基础水平是增加的，但是ATP的含量和巨噬细胞的功能是降低的。细胞钙量和空腹血糖水平之间有直接相关性。经过口服降糖药治疗3个月改善了血糖控制，也改善了ATP含量和巨噬细胞的功能，并且细胞含钙量下降了。这些试验均表明，为了维持正常的白细胞功能，必须将血糖控制理想。尽管还没有得到明确的临床验证，但是越来越多的临床研究表明应激病人的高血糖会增加院内住院病人感染的发生率。

表12－2　突发高血糖的易发原因

接受中心静脉营养的糖尿病患者发生中心导管相关的感染发生率比同样状况下非糖尿病患者高大约5倍。住院病人中高血糖症［＞11mmol／L（200mg／dl）］最容易感染白色念珠菌，由于高血糖使白色念珠菌的毒性增强。这种酵母菌表达一种表面蛋白，并且对蛋白质的表达存在剂量－反应关系。当血糖由9．99mmol／L（180mg／dl）升至19．98mmol／L（360mg／dl），这种表面蛋白会削弱巨噬细胞的识别能力并帮助念珠菌黏附到内皮细胞表面。研究者监测100名糖尿病术前的血糖控制情况，进行择期手术并调查术后感染发生的情况。结果术后第一天高血糖症者容易发生术后感染。而术后早期感染未必是产生高血糖的原因。术后第一天血糖＞12．21mmol／L（220mg／dl）者有20%发生急性细菌感染或肺炎，而当血糖＜12．21mmol／L（220mg／dl）时感染的发生率为0%。临床随机试验对比重症患者肠内和肠外营养情况时发现，高血糖症与感染有关，而且肠内管饲比肠外营养感染发生率有显著性减少（分别为16%，35%），但是，在这项试验中血糖不恒定，在肠外营养组的血糖明显偏高高于12．21mmol／L（220mg／dl），而在肠内营养组血糖则明显较低，一般在7．22mmol／L（130mg／dl）左右。