糖尿病病人的营养治疗（）

一、历史回顾

1921年前，“完全饥饿疗法”是糖尿病营养治疗的基本方法，但导致低血糖和酮症及蛋白质热量营养不良（protein energy malnutrition，PEM）。其后的80年中，糖类（碳水化合物）和脂肪的供能比例经历了3次大的变化：

1．1921－1950年，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA）摄入过高，患心血管病的危险性随之增加。

2．1950－1990年，逐步提高糖类供能比至60%～65%，脂肪降至25%～30%，但未解决SFA摄入过高问题，单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA）和多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）的适宜比例亦未明确。同时，因注意到高糖摄入对诱导血浆三酰甘油增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响，加之缺乏足够的证据，提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。

3．1994－2000年，美国糖尿病学会（ADA）和美国国立卫生研究院（NIH）提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式、摄取适宜的热量、调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维（dietaryfier，DF）等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。

二、2000年糖尿病营养治疗的目标

ADA于2000年提出了糖尿病营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）的主要目标，即：

1．实现热量及营养素摄入、体育活动量和药物治疗［包括胰岛素和（或）口服降糖药］三者的平衡，由此达到并维持接近正常的血糖水平。

2．达到并维持理想的血脂和血压。

3．通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重（IBW）或合理体重（RW）。

4．预防并治疗各类急、慢性并发症。

5．通过合理的营养干预，改善总体健康状况，并提高生活质量（quality of life，QOL）。

上述目标同样适用于我国糖尿病病人。为此，广泛宣传和使用中国居民膳食营养素参考摄入量（Chinese dietary reference intakes，CDRIs）、中国居民膳食指南（Chinese Food Guide）及中国糖尿病食品交换份（Chinese Diabetes Food Exchange Lists）是极为必要的。

三、理想体重与合理体重

MNT的目的之一是通过调整热量摄入及构成比达到并维持理想体重或合理体重。

理想体重（IBW）的计算通常采用传统公式：IBW（kg）＝身高（cm）－105。亦可根据中国人的身体特点采用Broca改良公式：IBW（kg）＝［身高（cm）－100］×0．9，后者计算值较前者略低。

目前认为体重指数（body mass index，BMI）是反映PEM及肥胖症的可靠指标。其计算公式为：BMI＝体重（kg）／身高2（m2）。James等提出的BMI正常值为19～25，其上限值对东方人可能偏高，我国现正在讨论中国人的正常标准。

在临床实践中，对中至重度肥胖的糖尿病病人，使其体重达到并维持“理想状态”往往难以实现。为此，ADA提出合理体重（RW）的概念。RW系指糖尿病病人及其主管医师或营养医师认为可在短期内实现并长期维持的体重水平。该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定的意义。与传统的IBW相比，RW似更为现实。

四、营养素参考摄入量

ADA和欧洲糖尿病学会（EASD）分别于1994－1995年提出糖尿病营养推荐量标准（12－3）。

表12－3　ADA和EASD糖尿病营养推荐量标准

＊．1kcal＝4 184kJ

1．蛋白质 目前尚无足够证据确定糖尿病患者每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。现仍采用健康成人每日膳食供给量（adult Recommended Dietary Allowance，RDA）标准，即1．0g／（kg·d），能量比为10%～20%。一旦肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降低或确诊糖尿病肾病（diabetic nephropathy），则需限制蛋白质摄入量为0．6g／（kg·d）。小规模临床研究表明，该水平蛋白质入量可延缓GFR的降低。

2．总体脂肪 若蛋白质供能比为10%～20%，则80%～90%的热量来自脂肪和糖类。SFA和PUFA供能比均应小于10%，余60%～70%的热量来自MUFA和糖类。

（1）对于体重和血脂正常者，ADA推荐采用美国国家胆固醇教育方案（NCEP）的标准，限制脂肪产能比小于30%。其中，SFA和PUFA的产能比均应少于10%，剩余部分由MUFA提供（为10%～15%）。每日胆固醇摄入量不超过300mg。

（2）对于低密度脂蛋白胆固醇增高者，进一步限制SFA供能比小于7%，且胆固醇摄入量小于200mg／d。

（3）对于三酰甘油和极低密度脂蛋白胆固醇增高者，适量增加MUFA的摄入量，限制SFA供能比小于10%，同时，减少糖类供能比至50%以下。

（4）对于三酰甘油大于1 000mg／dl（11．3mmol／L）的病人，需减少所有类型的脂肪的摄入，并进行药物治疗。

3．膳食纤维 虽有研究表明摄入足够量的经选择的可溶性膳食纤维可抑制小肠黏膜对葡萄糖的吸收，但尚无证据表明从多种自然膳食中摄取同等量的混合型膳食纤维（包括可溶性和不溶性膳食纤维）具有降低血糖的临床意义。故糖尿病患者的膳食纤维摄入量与普通住院病人似无不同。ADA推荐量为20～35g／d。亦有人主张增至50g／d，但目前无论自然膳食或商品肠内制剂尚难以提供这样高的膳食纤维量。

4．钠 对血压及肾功能正常的糖尿病患者，每日钠量应＜2 400mg／d；伴高血压者，为1 000～2 000mg／d；伴高血压和肾病者，应小于1 000mg／d。

5．矿物质和维生素 对于能充分摄取平衡膳食（well－balanced diet）的糖尿病患者无需额外补充矿物质和维生素。在理论上，补充适量的抗氧化剂对改善预后有益，但目前仍无有力的临床证据证实这一点。

（1）铬（chromium）：铬广泛存在于自然食物中，对正常进食的糖尿病患者并不需常规补铬。对于铬缺乏诊断明确的病人（如长期接受传统肠外营养者），应按RDA标准补铬。目前的研究表明，大多数糖尿病患者体内并不缺铬，没有证据表明对这些病人补铬能改善血糖状况及预后。

（2）镁（magnesium）：镁的缺乏可能加重胰岛素抵抗、糖类的不耐受及高血压，但目前主张仅对于低镁血症诊断明确的糖尿病患者补充镁。

五、结 论

总之，对于长期住院患者的管饲营养，在糖尿病和非糖尿病之间基本原则是相同的。不同之处在于，对于健康人来说，体内调节糖类代谢的机制是正常的，而糖尿病患者和应激状态的患者则受到影响。这些患者应用肠内管饲时需要进行的临床管理和对糖尿病肠病的治疗。最后，对于糖尿病患者应强调血糖控制的重要性，血糖控制理想才能确保肠内营养管饲的安全。

（于　康）

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