小儿胃肠内营养

儿童生长发育迅速时期，代谢旺盛，对营养物质的需求较成人相对要大些。但儿童尤其婴儿又是生长发育过程中的个体，消化系统的相对未成熟，对于代谢旺盛的需求形成了矛盾的两个方面。营养不良不仅影响儿童体格的生长发育，更对远期的神经系统发育产生重要的影响。为保证小儿健康生长，一定要供给充足而又调配合理的饮食。

无论在何种情况下，只要胃肠功能存在，特别是胃肠功能良好时，均应采用胃肠内营养。

一、宫内胎儿消化吸收功能的发育

胎儿于胎龄2个月时，在双侧面颊上皮中出现了唾液腺的萌芽；胎儿5个多月时，存在于唾液腺内的淀粉酶开始有活性；胎儿2个月时，在绒毛内十二指肠开始发育；3个月时，全部小肠在绒毛内发育；胎儿4个月以后出现吞咽功能，于35周吞咽功能才完全。已证明胎儿在出生前不久其胃肠道开始出现蠕动功能。总之，胎儿期消化腺及胃肠道功能的发育均是为其出生后消化吸收营养做准备。但在整个妊娠期间，对消化腺及胃肠功能方面的了解还是有限的。

二、小儿各年龄阶段的正常营养发育

（一）早产儿

胎龄≤28周出生的早产儿，吸吮及吞咽功能微弱或尚未出现；由于消化系统的极度未成熟，在出生早期不能耐受肠内营养，需要肠外营养维持其生存和生长发育的需要。但长时间胃肠道缺乏食物刺激，肠道很快就会发生形态和功能的改变，包括肠道黏膜上皮细胞萎缩、绒毛高度减低、肠道通透性增加及肠道一些关键酶丢失。因此，延迟喂养可能会导致日后喂养的风险增大及后续喂养的安全性降低。已有很多研究证实早期微量喂养改善了喂养的耐受性，更快地达到足量喂养，缩短肠外营养的时间，更快地提高血中促胃液素水平，减少光疗时间以及使直接胆红素的水平更低，并未增加坏死性小肠炎的风险。胎龄≥32周出生的早产儿，吸吮及吞咽反射存在，但尚不能满足维持营养的需要。对经口喂的兴趣有限，常常不能为营养需要而产生食欲。早产儿成功的肠内喂养需要呼吸、吸吮和吞咽的协调才能完成。

（二）足月儿

足月儿出现了吞咽反射及肠蠕动功能，但是不稳定。当饥饿时，可出现强有力的吸吮动作，在喂奶过程中常会出现短暂的吸吮停止、休息甚至小睡片刻。有明确的饥饿感及满足感。用哭和固定的运动表达进食愿望。从出生4～5d以后，体重稳定增长。

（三）1～9个月小儿

体重有规律地增长，吸吮动作仍然强而有力。喂奶过程中不再出现短暂的停止吸吮、休息、小睡的情况，喜欢让人抱着喂奶。吃饱后不再有吸吮动作。3个月以后的小儿肠蠕动稍缓慢，表现大便次数减少，大便性状变硬。3个月以后的小儿从吃手指及吃握在手中的任何东西发展到用手拿食物放入口中咀嚼；能抱住奶瓶喝奶，喜欢用杯子喝水或饮料；见到食物表示兴奋，会把不喜欢的食物吐出来。

（四）1～2岁小儿

1岁时体重是出生时的3倍；吸吮能力开始减退，对食物建立了条件反射，能明确喜欢某种食品；喜欢自己用手拿着东西吃；咀嚼能力有进步；从1岁至2岁以后，不再喜欢用奶瓶；体重增长变得缓慢；括约肌的控制能力开始出现并且逐渐完善，表现为逐渐增强的大小便的控制能力；每日饮食消耗量比1岁以前相对要少。此时要特别注意培养良好的饮食习惯和营造良好的饮食氛围。

（五）学龄前期至青少年期儿童

学龄前期及学龄期体重增长仍缓慢；咀嚼能力已成熟，所进饮食与成人基本相同；进入青少年早期以后，生长非常迅速，容易饥饿，进食量也大大增加，身高体重明显增加；至青少年晚期时，生长又缓慢下来，饮食需要量与成人相同。

三、早产儿及小于胎龄儿的胃肠内营养

（一）适于胎龄的早产儿

早产儿的能量贮存少，脂肪贮存仅为其体重的3．5%，脂肪的贮存是在妊娠最后6周内完成的，到足月时，脂肪贮存可达其体重的11%，低出生体重的早产儿出生时几乎无糖原储存。早产儿每单位体重的代谢率高于足月儿，因此生后应尽早供给适当热量。胎龄＜34周的早产儿因呼吸、吸吮及吞咽功能不协调，应给与予鼻饲喂养。胎龄＜32周的早产儿，体内蔗糖酶及β淀粉酶未达到最大的活性，供给热量应选用葡萄糖。胎龄＜36周的早产儿体内乳糖酶活性较低，供给热量时易出现乳糖不耐受的情况。早产儿在出生时其肠黏膜不成熟，随着肠内喂养的开始，小肠的成熟过程也加速。早产儿胆盐的成分少，浓度小，消化脂肪的能力弱，包括母乳中的脂肪也不易被消化及吸收，但是，中链脂肪酸能更容易地被吸收，在配制早产儿食品时常使用中链脂肪酸。

（二）小于胎龄儿

为出生体重在同胎龄儿平均体重的第十百分位以下，包括早产小于胎龄儿和足月儿出生体重小于2 500g或以下者。小于胎龄儿胃肠功能如果已发育良好，应首选肠内喂养，因为从生理学的角度看是有利的，当肠内有营养物质进入时，可以更好地维持胃肠功能和保持胃肠功能的发育和成熟。对小于胎龄儿的糖原储备有限，出生后如果未能及时得到葡萄糖的供给，极易出现低血糖。无论出生前何种原因导致的小于胎龄儿，宫内环境造成的营养不良，出生后应及时纠正并为其提供高热量的营养，以保证其追赶生长发育的需要。

四、足月儿及儿童的消化系统

小儿小肠长度的增长速度与自身的身长有关，当身长为60cm以内时，小肠长度增长最快；当身长为100～140cm时，小肠的长度保持不变；青春期开始后，小肠的长度成倍的增加。肝脏的重量在出生时占体重的5%，随着年龄的增长，肝脏重量占体重的百分比逐渐减少，成人肝重仅占其体重的2．5%。2岁以前的小儿，胆囊生长最快。胃容量在出生4天后迅速增加，出生体重2～2．5kg的小儿在生后的前4天，胃的摄入量分别为2，4，10和16ml／（kg·次）；生后第10天至6个月，胃容量可达其体重的3%；1个月的婴儿，其胃容量为90～150ml；1岁婴儿其胃容量为210～360ml；2岁小儿胃容量为500ml；接近青春期时，胃容量可达900ml。胃的排空在右侧卧位时速度最快，俯卧位时也比较快，但仰卧位或左侧卧位时，胃的排空相对较缓慢。

五、小儿的营养需要

儿童时期与成人营养需求的最大区别在于儿童生长发育的营养需求。年龄越小，生长发育越快，对营养的需求相对越多。

（一）水的需要

小儿新陈代谢旺盛，需水量比成人相对较多，年龄越小，体液的周转率越高。由于小儿每公斤体重的体表面积比成人大，皮下组织富有血管，故不显性失水较多，因此小婴儿对缺水特别敏感。年龄越小，肾浓缩功能越差，尿量越多，所以年龄越小，需水相对越多。新生儿需水85～120ml／（kg·d）；婴儿150ml／（kg·d）；1～ 2岁小儿120ml／（kg·d）；以后每3年约递减25ml，9岁时为75ml／kg。小儿饮食会造成体液渗透压高于肾的负荷，导致肾功能损伤，而造成体液中溶质增高的物质是蛋白质及矿物质，因此，配制小儿膳食时，应注意蛋白及矿物质的量，其比例不能过高，对早产儿及足月新生儿更应注意避免用过于浓缩的饮食配方。牛乳中蛋白质和电解质含量较多，故人工喂养所需水量较母乳喂养要多。提供小儿的膳食最好使其渗透压与母乳相同，为277～303mmol／L，或相当于正常血浆的渗透压，为275～325mmol／L。美国儿科学院营养委员会提倡正常婴儿食品配方的渗透压应小于400mmol／L，若超过这个标准，则应在此食品配方上标明蛋白质的不良反应，以避免蛋白质摄入过多造成肾损害。

（二）能量需要

小儿所需能量由体重及活动情况，生长速度而定。热量由食物中的糖类、脂肪、蛋白质供给。蛋白质和糖类分别产生16．8kJ／g（4kcal／g）热量，脂肪产生37．8kJ／g（9kcal／g）热量。小儿每公斤体重每天所需热量较成人多，婴儿期需418．4～460．24kJ／（kg·d）［100～110kcal／（kg·d）］，以后每递增3岁减少热量41．84kJ（kg·d）［10kcal／（kg·d）］，新生儿每公斤体重热量的需要是成人需要量的2～3倍，一生中新生儿期及青春期两个生长高峰期热量需要最多。

能量的需求主要由五部分组成：

1．基础代谢所需 基础代谢是指清醒状态时，维持人体功能最低的热量需要。婴儿基础代谢率较成人高，其需求约占总能量的60%。每日平均需要230kJ／g（55kcal／g），以后随年龄增长逐渐减少。7岁时每日需184kJ／g（44kcal／g），12岁时每日需126kJ／g（30kcal／g）。

2．生长发育所需 为儿童时期能量的特殊需要。生长发育越迅速，所需热量越大，每克新组织增长所需能量为18．4～23．8kJ（4．4～5．7kcal）。婴儿时期生长发育最快所需能量占总能量的25%～30%。新生儿和婴儿期每日所需能量可高达167～209kJ（40～50kcal）／kg，1岁时需要63kJ（15kcal）／kg，以后逐渐减少，约为20kJ（5kcal）／kg。1岁以后生长所需占总能量的15%～16%，青春期时有增高。

3．食物的特殊动力作用 指食物在消化吸收过程中所消耗的热量，婴儿期食入的蛋白质含量较高，此项能量所需占总能量的8%～10%。食入混合膳食的年长儿童一般占5%以下。

4．活动 用于肌肉活动所需要的热量。新生儿只有吸吮、啼哭，所以需要的热量较少，以后随着小儿的活动量不同而不同，约占总热量的15%。同一年龄的不同个体差异较大，同一个体的不同时间也有较大差别。

5．排泄的消耗 摄入的食物不能完全被吸收，一部分未经消化吸收的食物随粪便排出体外，一般不超过食物所含总热量的10%。当腹泻和消化功能紊乱时此项消耗可成倍的增加。

（三）营养物质的需要

营养物质包括蛋白质、脂肪、糖、维生素，矿物质及膳食纤维。其中维生素及矿物质又包括许多种，目前仍有许多种营养物质尚未被认识或未能肯定。根据每日小儿营养物质需要量的实践经验并加以科学鉴定，总结出各种营养物质的每日需要量见表14－1和表14－2。美国食品营养委员会推荐的各种营养物质每日最佳摄入量，简称RDA，见表14－3。RDA表示小儿选择多样化食品时，也可保证所有营养物质的需要量。RDA对蛋白质、脂肪及糖的需要是由每个小儿体重所决定，对其他营养物质的需要不由每个小儿实际需要所决定，而是提供一个超过大多数小儿的实际营养物质的需要量，因此小儿肠内营养只要满足了RDA，就能满足所有小儿的营养需要。

表14－1 维生素的需要量

表14－2　矿物质的需要量

表14－3　RAD各种营养素每日应提供的数量

1．蛋白质 蛋白质是构成机体的主要物质。小儿时期，为了生长发育，蛋白质的需要量相对较成人更多。在婴儿期内，胃肠摄入的蛋白质为2～4g／（kg·d），约43%用来提供必需氨基酸。母乳中蛋白质的生物学价值高，吸收率可达90%，所以母乳喂养的婴儿蛋白质需要量仅为2～2．5g／（kg·d），牛乳中蛋白质生物学价值略低则需要3～3．5g／（kg·d）。植物性蛋白质的生物学利用价值更低，蛋白质吸收更不完全，故蛋白质的供给量应适当增加，约4g／（kg·d）。随着小儿的成长，蛋白质需要量迅速下降，直到成人1．1g／（kg·d）。

当小儿摄入所需要的热源不足，不能保证代谢所需时，机体就将消耗氨基酸作为热量的来源，不能保证蛋白质的合成。如果供给过多，则会加重肾脏负担形成氮质血症，酸中毒等不良后果。因而提供儿童膳食时，应注意蛋白质与供热物质的量及比例关系。

2．糖类 糖类是供给热量的主要来源，占总供热量的50%。婴儿期需要量约12g／（kg·d），2岁以上小儿约10g／（kg·d）。年龄越小，糖类代谢越旺盛，需要量越多。足月新生儿在出生后即能消化葡萄糖、乳糖、蔗糖及果糖，但由于淀粉酶缺乏，淀粉类食物应在3～4个月以后添加。美国食品营养委员会国际研究会议对儿童每日糖类的摄入量要求不能低于50～100g，婴儿期摄入糖类的50%以上及青春期摄入糖类的80%以上均水解为葡萄糖而被利用。如果所摄入的糖类不足，则氨基酸及脂肪被消耗，以提供代谢所需的能源，可形成低血糖、酮症酸中毒以及多尿引起的失水；摄入的糖类过多，则会引起肠道功能紊乱及腹泻等。

3．脂肪 脂肪除去供给热量以外，还是脂溶性维生素的溶剂。它是热量最高的营养物质，供给机体所需总热量的35%。年龄越大的小儿吸收脂肪的百分比越高，在青春期，几乎摄入脂肪的95%均被吸收，而婴儿能吸收人奶中所供脂肪的85%～90%，吸收牛奶中所供脂肪的70%以下。一般婴儿食品配方中，脂肪供给量占总热量供给的45%～50%，当脂肪供给量占总供热量的30%以下时，该种饮食会显得干而无味。

4．维生素及矿物质 维生素及矿物质不供应热量，但它是维持正常生长及生理功能所不可缺少的一类营养素，见表14－1及表14－2。胃肠内喂养不能满足早产儿对某些维生素及矿物质的需要，其原因为早产儿的营养需要量高，但消化代谢功能有限，各脏器功能不够成熟，故胃肠吸收营养物质往往不能满足身体的需要。另外，妊娠最后3个月胎儿体内将贮存大量各种矿物质，因而早产儿容易发生多种矿物质缺乏。在足月新生儿中，某些情况下胃肠内喂养也不能满足小儿对维生素及矿物质的需要，如孕母在妊娠期维生素不足或胎盘功能低下，新生儿单纯谷类食品喂养又未添加维生素等，因此，无论是早产儿还是足月儿，婴儿及儿童，都应根据他们的具体情况，额外补充某些营养素，以保证小儿的营养需要。对于正常的小儿，提供膳食方面要求满足RDA的需要。RDA不适用于早产儿及病态的足月儿、婴儿及儿童。

在矿物质的供给中，除钙、磷、铁、钾、钠、氯、铜、镁、碘、锌是不可缺少的营养物质以外，近年来也比较重视氟对人体营养的重要性，因此注意了解氟化物在饮食中的供给情况。如果小儿居住的地区饮用水中氟含量不足，应该额外加以补充。

维生素与矿物质的需要量与年龄、体重无明显关系，但它与小儿的生长发育速度密切关，与其他营养物质的需要不同，因此在青春发育期及婴儿期应特别注意保证足量维生素及矿物质的供给。

六、胃肠内营养方法

（一）正常小儿的喂养

幼儿及较大儿童的胃肠内营养，以RDA作为小儿膳食每日供给的标准，新生儿及婴儿时期需要物质则相对较多，但消化器官发育尚不成熟，故应选择合理的喂养方法。喂养方法分为母乳喂养、混合喂养及人工喂养3种，其中母乳喂养最为理想。WHO近年为了保证小儿生长发育的营养需要，提高小儿的健康水平，在世界各国大力推广母乳喂养。

人工喂养一般选用牛乳、羊乳及配方乳。配方乳是经过改良的牛乳，其成分接近母乳。配方乳品种很多，大致分为适于1岁以上的儿童所需要的及1岁以下婴儿所需要的食品配方。适于前者的食品配方包括不含乳糖成分的或含有乳糖成分的口服食品及管道喂养所使用的食品。适于后者的食品配方包括适于足月儿的配方；为胃肠道发育不成熟的早产体出生体重儿应用的配方；为低肾溶质负荷小儿所应用的配方；为易过敏或二糖酶缺乏小儿使用的配方；易使蛋白质消化的低敏水解蛋白配方；用于明显脂肪泻小儿所制作的配方（即用更改了的脂肪为原料所制成的）；代替水、电解质丢失而口服使用的电解质溶液；喂养先天代谢异常小儿所使用的特殊配方等。

1．母乳成分 优于牛乳或羊乳，见表14－4。

表14－4　人乳与牛乳、羊乳成分比较

2．母乳喂养 母乳是婴儿食物的最佳选择。其优点有①母乳中的成分更适于小儿吸收利用，其中蛋白质中乳清蛋白和酪蛋白的比例使氨基酸代谢完全；母乳中未饱和脂肪酸较高，容易吸收，钙的吸收也随着增加；糖类中以乳糖为主，有助于钙、镁吸收及乳酸双歧杆菌生长；钙与磷的比例合适，所以易于吸收；母乳的总渗透压不高，不会增加肾负荷，不易引起坏死性小肠结肠炎；维生素含量适合小儿需要，见表14－5。②母乳喂养能增强抗病能力，母乳中含部分抗体，能增强胃肠道的抵抗力。③母乳喂养有利于母亲尽早发现小儿的某些不适，以及时得到治疗。

表14－5　母乳及牛乳中维生素的含量

危重新生儿或早产儿暂不能直接吸吮母乳者，可将母乳泵出后管饲喂养或用奶瓶喂养。应注意无菌操作和储存。

3．人工喂养 最好选用配方奶，如无条件，也可选用牛乳或羊乳，但应增加适量的维生素及奶油。对特殊情况下的婴儿还可以选用特殊配方奶，如用于乳糖缺乏或乳糖不耐受的免乳糖配方奶以及大豆蛋白奶；针对过敏患儿的水解蛋白奶；对早产地出生体重儿的早产儿配方奶和母乳喂养的母乳添加剂；对先天性遗传代谢病的特殊氨基酸配方奶等。

（二）特殊患儿的肠内营养方法

对于胃肠道功能存在但不能或不愿经口摄入食物，为满足其营养需求，必要时应考虑管饲予以肠内营养。

1．管饲喂养的适应证 经口喂养能力不足的新生儿、早产儿（胎龄＜34周），严重神经系统疾病昏迷、智力低下、脑瘫或食管气管瘘等。经口摄入量不足与满足需要的烧伤、严重感染、严重先天性心脏病、肿瘤、内分泌疾病、神经性厌食等。

2．管道喂养的禁忌证 为完全性肠梗阻或由于严重感染及术后导致消化道麻痹。颌面部手术可能会增加感染机会为相对禁忌。

3．肠内营养的途径和方法 大于34周的早产儿在呼吸、吸吮和吞咽协调的情况下可采用奶瓶经口喂养。小于32周或危重新生儿应经鼻胃管或口胃管喂养。一般管饲喂养时间4～6周。鼻管喂养应注意因鼻管压迫鼻腔黏膜造成鼻腔黏膜充血或糜烂。

严重胃食管反流、胃排空延迟或已发生吸入者应采用鼻空肠管道喂养。空肠管道喂养指用管道通过鼻，胃及幽门、十二指肠，进入空肠，提供的营养食物直接送到空肠。置管前应用胃肠道动力药物有助于置管成功。置管后应常规摄片以确定位置。采用注射式喂养已发生腹胀和腹泻，最好采用持续喂养方法。空肠管道喂养的并发症为肠穿孔，肠内细菌过度生长及肠道吸收不良。

胃造口管道喂养是一种特殊情况下的管道喂养。适应证为食管闭锁，气管食管瘘，因摄入腐蚀性化学物质造成梗阻性食管损害，长期昏迷者，严重呼吸道疾病使用间断管道喂养而出现了不良反应者。胃造口的禁忌证为严重胃食管反流，难治性呕吐，胃排空不满意者。

婴儿期需要长期管饲喂养时，应选择6～7个月龄吃固体食物的准备阶段，给予口部刺激和口部满足感，否则小儿将不会咀嚼并拒绝进食固体食物或发生呕吐，以后则表现出喂养困难。

肠内喂养方法分为间歇注射、间歇滴注和连续滴注三种方法。间歇喂养适合于胃管喂养并可与口服喂养联合应用。间歇时喂养可是胃肠道激素及消化酶产生脉冲式的分泌，有助于改善新生儿喂养的耐受性。喂养的速度根据患儿耐受程度决定和调整。如出现呕吐、腹胀、胃潴留等情况应考虑减慢喂养注射速度和减少喂养量。特别是存在肺部疾病的患儿过快的注射速度，因胃快速扩张使膈肌抬高导致呼吸困难、青紫发绀等缺氧表现。

持续注射或滴入方法可减少胃扩张对膈肌的影响，减少胃潴留，提高营养物质的吸收率。适用于胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍或间歇喂养不耐受的病人。

七、监测小儿营养状态

对胃肠内喂养的小儿，应定期进行营养状态的监测包括定期测量身长、体重、皮下脂肪，若发现测值低于正常标准，应对小儿进行全面体格检查，体重误差可允许在0．5kg以内，身长误差可允许在2cm以内。若非疾病所致，则均为营养不良，应立刻对他们进行营养干预，并追踪检查。在监测小儿营养状态时，应注意发现处于营养过盛或营养低下危险状态下的小儿，以便及早干预，预防营养性疾病。

八、儿科疾病的营养治疗

（一）先天性心脏病

先天性心脏病为小儿最常见的心脏病。绝大多数复杂先天性心脏病的患儿在出生的最初几个月需要住院治疗。虽然这些患儿大多数在出生时生长发育接近正常，但由于多种因素可造成早期的能量减少而造成摄入热量不足；同时，由于代谢需要的增加，但胃肠吸收功能差不能满足需要；慢性缺氧，酸中毒，肺动脉高压和反复感染也影响生长发育。尽管有这些因素，许多患儿在新生儿时期的体重相当或超过平均体重，但长到第9个月时，半数以上患儿体重降至第50百分位以下。在这些患儿的治疗过程中，生长发育障碍常出现得较早。充血性心力衰竭是先天性心脏病的一个并发症，出现心力衰竭时表现为水分丢失增加，氧耗量增加，营养和液体的问题更为突出。因患儿摄入量很少，应使用高热量，高浓度的奶和食物。临床上使用增加糖类和脂肪的配方奶来增加总热量，可提供4．18kJ／L（100cal／100ml）的配方奶。在孩子开始添加辅食时应注意原料的加工方法，以免导致蛋白质被稀释。当使用浓缩的婴儿食品时，应考虑肾脏的负荷。钠平衡要予以特别注意，超量会突然加重心衰，或因为肾脏高负荷而破坏水电平衡。为适合生长发育需要，建议钠摄入量为2mmol／（kg·d）。当开始添加谷物时，应加上自制的无盐蔬菜和婴儿易消化可接受的水果，摄入量不足者应补充维生素、钙、铁及叶酸等。

（二）慢性腹泻

腹泻时间在2周以上就认为是慢性腹泻。一些病人表现为间歇性的慢性腹泻，每周正常大便与腹泻交替出现。在此期间，通常采用稀释的低热量的奶配方或清淡流食喂养，以减少腹泻次数，治疗消化不良。热量摄入少或吸收差往往造成体重增长缓慢，生长发育障碍。慢性腹泻的营养治疗应根据诊断和年龄的不同而异。从出生到4个月通常是对配方奶的蛋白或糖类吸收障碍，如短肠综合征，单糖运转障碍（葡萄糖，半乳糖吸收不良），胰腺囊性纤维化，二糖酶缺乏，其中乳糖酶缺乏症较多见。因乳类均含有多量的乳糖，治疗时停用这类饮食是治疗方法之一。新生儿，婴儿可改用不含乳糖的配方豆奶或豆类代用品，如豆浆、豆粉、蔗糖，果糖类喂养。随着年龄的增长，患儿对糖类的耐受有所改进，故年长儿可试用适量的乳类食品，若不能耐受则仍以豆类制品及肉类为主要饮食。从4个月到3岁的婴幼儿病因稍有不同，如慢性非特异性的婴儿腹泻，对动物或植物蛋白过敏，先天性蔗糖酶、麦芽糖酶缺乏，寄生虫病（贾第鞭毛虫等），原发性肠吸收不良。后者亦称原发性脂肪泻，为消化系统的慢性功能性疾病，主要是对脂肪及糖类的消化、吸收能力减低。脂肪进入小肠后只能被乳化而不易被肠道吸收，遂由粪便排出。由于大量腹泻，糖类、矿物质及脂溶性维生素的吸收亦甚困难，但对糊精、麦芽糖、果糖及葡萄糖则能消化利用。急慢性消化道感染常为重要的诱因。治疗原则：停用含谷胶多的食物，如小麦、大麦、黑麦等，多给蛋白质、各种维生素及充足的水分。少脂肪、少糖类、少渣饮食。初期治疗应给富含果糖的水果如香蕉、葡萄、苹果、橘子等及口服蔗糖，葡萄糖水和富含蛋白质的脱脂奶。症状好转时增加蛋白质，如豆浆、半脱脂奶、瘦牛肉、鱼、鸡肉、肝等制品，逐渐补充全脂奶，适量植物油，补充能量。经1～2周的治疗，症状无恶化可根据年龄及食欲添加淀粉及脂肪食物，如米粥、面条、面包、馒头等软食及菜泥、鱼、肉松等。若症状复发仍应恢复原来的果糖、蛋白质的简单饮食。如出现贫血、营养不良性水肿、水电解质紊乱、并发感染等，应给予相应的治疗。

口服不能维持正常营养状况的患儿应使用肠内营养，肠内营养不耐受者应采用肠外营养支持，但建议患儿尽早恢复经口喂养。

（三）新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing entero－colitis，NEC）是新生儿时期特有的疾病，未成熟儿及高危新生儿是高危人群。胃肠道较长时间的缺血缺氧，IgA缺乏及在此基础上的继发肠内细菌感染，高渗乳汁喂养是致病的重要因素。高危儿肠内喂养开始的时间应适当延长。统计资料表明，这样虽然不能完全避免新生儿坏死性小肠结肠炎的发生，但可减少发生的可能性。母乳喂养对预防NEC的发生有保护作用。提倡母乳喂养，特别强调吸吮初乳和乳房吸空后的最后几毫升乳汁，对本病的预防是有益的。患儿一般需要禁食7～10d，重症患儿的禁食时间还应适当延长。如果在禁食期间症状好转，提前给予肠内营养需谨慎从事，过早地经口喂养，往往会引起病情复发甚至加重。恢复肠内营养前除临床症状消失外，还应检测大便隐血阴性。喂养应逐渐增加母乳，如人工喂养的喂养量增加速度应低于35ml／（kg·d）。在恢复肠内喂养过程中必须密切观察病情，如出现腹胀、呕吐，则需再次立即禁食。禁食期间应采用完全胃肠外营养支持。一些需要外科手术治疗的患儿，在保留下的小肠恢复吸收功能之前，必须用完全胃肠外营养支持较长的时间。肠道切除后必须从不同的途径增加维生素和矿物质的营养物。一般认为小肠完全恢复吸收功能的因素包括：①残留的小肠对营养物的接触面积；②胆汁和胰腺分泌物的刺激；③肠道和其他激素的作用。新生儿坏死性小肠结肠炎（不包括短肠综合征）通常没有明显的胃肠问题的后遗症。

（四）胃食管反流

新生儿和婴儿胃食管反流（gastroesphageal reflux）可以是病理性的也可以是生理性的。反流时可以出现慢性呕吐，反胃反酸，发绀，体重增长缓慢和营养不良，慢性咳嗽，反复吸入，胸或腹部疼痛等。胃食管反流的结果可造成反流性食管炎，生长发育障碍，反复肺炎，窒息或发绀。一般较轻的胃食管反流仍然可以肠内喂养。直立位和稠厚的食物喂养很难改变生理性的反流，但可以减少反流的数量，通常在每次饭后直立位至少要保持2h，有时需要持续直立位才能缓解。如同时服用一些消化道黏膜保护剂，可以减少反流性食管炎的发生。部分小儿可以随着年龄的增长而得到改善。严重的生长发育障碍、发绀、肺炎或严重的食管炎需要外科治疗。伴有胃食管反流的裂孔疝同样可以用少量稠食喂养和直立位护理来减少反流量，以等待手术时机。如有明显的食管狭窄或严重的吸入性肺炎，则必须要用肠外营养治疗。

（五）苯丙酮酸尿症

它是先天性氨基酸代谢障碍中比较常见的一种。其特点是肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶，使体内苯丙氨酸不能正常地转化成酪氨酸，造成苯丙氨酸聚积或经转氨作用成苯丙酮酸，从而尿中出现苯丙酮酸。苯丙氨酸及苯丙酮酸累积过多对体内多种酶有抑制作用，从而产生相应的症状。临床上最重要的损害为脑发育障碍，其他还有毛发变黄，皮肤白皙（新生儿时期肤色可正常），汗及尿液有鼠尿样味等。苯丙酮酸尿症的预后完全取决于开始治疗的早晚。新生儿时期可以用Guthrie方法进行筛查。生后3周内即开始治疗基本上可以避免智能低下，若生后6个月以上才开始治疗则约有1／3的患儿智力低下。治疗的方法是限制含苯丙氨酸的饮食，但苯丙氨酸是一种必需氨基酸，因此饮食安排必须既要保证有足够的苯丙氨酸而又不过量，这样就要利用已知苯丙氨酸的含量的食物来满足苯丙氨酸的需要。开始治疗时应将苯丙氨酸限制在70～80mg／（kg·d）［重症患儿苯丙氨酸的耐量为250～500mg／（kg·d）］，但总蛋白摄入应得到保证。母乳和羊奶的苯丙氨酸含量比牛奶低，但奶量不易掌握，故使用低苯丙氨酸奶粉治疗较为理想。在美国，采用商品名为Lofenalac的低苯丙氨酸乳类代用品作为提供蛋白质的主要来源。目前，国内已有类似的奶粉生产。随着婴儿的生长发育，蛋白质的需要量不断增加，食谱也要做相应的调整。保证任何时候都提供足够的蛋白质和热量是困难的，因为在所有的蛋白质中都存在苯丙氨酸，故应采用一种营养素完全的合成食品，包括低苯丙氨酸的蛋白质、各种维生素和矿物质，另外还有水果、蔬菜和蛋白质含量少的谷物。在没有条件使用合成食品的地区，可选用大米、土豆、小米等含苯丙氨酸较低的食物，肉类中羊肉苯丙氨酸的含量稍低。治疗过程中应监测苯丙氨酸的血浓度，开始每周1次，以后每月1次。血浓度以保持在5～10mg／kg为宜，否则导致苯丙氨酸缺乏，表现贫血，骨质萎缩，生长发育障碍，甚至死亡。饮食控制应到何时，目前尚无统一的标准。通常要到大脑发育基本成熟后才可放松，在6～8岁。

（六）半乳糖血症

半乳糖血症（galactosemia）是一种酶缺陷造成的先天性代谢紊乱性疾病。其临床表现与摄入乳糖量及时间有关，在婴儿早期就可出现呕吐、腹泻、黄疸、肝大及体重不增，部分患儿可见白内障、智能低下、肝硬化。血及尿中半乳糖增高，并有蛋白尿和氨基酸尿。预后取决于治疗的早晚。新生儿期可采用大肠杆菌W－3101细菌抑制法（Paigen法）或黄光斑点法（Bentler法）进行筛查，以助早期诊断。一旦确诊，治疗越早效果越好。治疗方法是从膳食中完全除去乳糖和半乳糖，永远从膳食中除去牛奶，婴儿期可使用不含乳糖的配方奶喂养或食品如米粉、豆浆等，另加钙和维生素。按时添加辅食。尽早的控制饮食可使患儿健康成长。

（七）糖尿病

糖尿病是儿童比较常见的一种代谢性疾病。其基本改变是胰岛素不足引起的糖、蛋白质和脂肪等代谢紊乱。目前，儿童糖尿病经过仔细管理，合理使用胰岛素，生长发育大多不受影响。糖尿病患儿的饮食控制要适合其年龄、生长发育和活动状况，饮食种类应据各地和每一家庭生活习惯而定。每日所需热量＝1 000＋［年龄×（70～100）］，3岁以下用100cal乘年龄计算，10岁以上用70cal乘年龄计算。一般不必增加每日尿中丢失的糖，以免热量过高引起肥胖。糖尿病患儿总能量的50%～60%有复合糖提供并应含有膳食纤维。蛋白质供能占总热量的12%～20%，脂肪应低于30%，且饱和脂肪酸应少于10%，胆固醇低于300mg／d。蛋白质在年龄较小（3岁以下）者稍多些。脂肪要含不饱和脂肪酸，避免动物油脂。除一日三餐外，应加三次点心，以避免血糖的波动。每当游戏或运动多时给少量加餐（可增加20g糖类），活动多时也可减少胰岛素用量。

（八）肾病综合征

因多种原因引的肾小球通透性的增加，导致大量血浆蛋白由尿丢失，临床主要表现四大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高胆固醇血症；④水肿。大量蛋白尿是肾病综合征的最根本变化，由于大量蛋白的丢失和代谢分解，患儿的血浆蛋白特别是清蛋白明显下降。虽然存在着明显的低蛋白血症，但是在饮食治疗上应采取一般饮食，蛋白可以适当增加，但不主张高蛋白饮食。持续高蛋白饮食可使肾血流增多，肾组织增大，肾小球滤过率成倍地增长。长期高蛋白饮食者，随着年龄的增长可造成肾功能进行性减退。肾病患儿既要保证蛋白质的供给又要避免过多地增加肾脏的负担，关键是要提高蛋白质的利用率。这首先是要采用优质蛋白质，即含必需氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、甲硫氨酸、赖氨酸，小儿加组氨酸）种类齐全，比例合适（过高或过低都影响利用率），与人体组织相近，食用后能充分利用，少量即可达到正氮平衡；其次，在供给优质蛋白的同时，给予充足的热量、维生素、矿物质、微量元素，强调同时摄入相差不得超过4h，以达到摄入蛋白质的最大利用率，减少蛋白摄入量。如出现肾功能损害，应早期限制蛋白质的摄入量。

肾病患儿限盐只在水肿明显和有高血压时（限盐为1～2g／d）实施。

（丁国芳）

参考文献

［1］McGuire W，Bombell S．Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants．Cochrane Database Syst Rev，2008，16（2）：CD001241

［2］Simmer K．Aggressive nutrition for preterm infants－benefits and risks．Early Hum Dev，2007，83（10）：631－634

［3］ES Ross，JV Browne．Developmental progression of feeding skills：an approach to supporting feeding in preterm infants．Semin Neonatol，2002，7（4）：469－475

［4］胡亚美，江载芳．实用儿科学．第7版．北京：人民卫生出版社，2002：66－113

［5］Skillman HE，Wischmeyer PE．Nutrition therapy in critically ill infants and children．JPEN，2008，32（5）：520－534

［6］Rees L，Shaw V．Nutrition in children with CRF and on dialysis．Pediatr Nephrol，2007，22（14）：1689－1702

［7］Duran B．The effects of long－term total parenteral nutrition on gut mucosal immunity in children with short bowel syndrome：a systematic．BMC Nursing，2005，4（1）：2