老年人能量及营养素需要量

第四节　老年人能量及营养素需要量

由于老年人胃肠生理特点及营养素代谢有上述特点，其对营养素的要求亦有自己的特点，但要使营养供给完全适合于每个老年人的要求是很困难的，现就目前的一些研究资料进行综合论述，希望能给临床医师一个应用基准。

一、总热量的需要

老年人与青年人一样，热量要求亦来自两个方面：一方面是基础代谢的需要，这在前文已述及。老年人BMR降低，我国正常BMR平均值见表15－3。

表15－3　我国正常老年人BMR平均值［kJ／（m2·h）］

但是住院病人大部分存在着手术及其他创伤、疾患，BMR不尽同于上表，现将不同状态病人BMR修正系数列于表15－4。

表15－4　不同疾病患者BMR修正系数

体温每升高1℃，BMR约上升12%

另一方面是活动时消耗，依据老年人状态而定。一般来讲，老年人活动相应减少。总体讲老年人热量需要较年轻人为少，而且适当限制老年人总热量摄入是有益的。因研究人群及条件不同，总热量的供给标准各家报道不尽相同。热量分配比例应根据具体情况进行调整，基础比例：糖类占55%～60%，脂肪占20%～25%，蛋白质占15%～20%。

老年人的能量需求在一定程度上还取决于老年人活动的程度和范围，取决于老年人机体组织活动的代谢的程度。老年人获得能量后能在维持细胞功能和降低机体活动的同时，对热量的要求亦发生相应的减少，随着老年人健康状况的改变，在发生某些疾病后，为了能尽快恢复健康，老年人人体将要求提供更多的热量。

二、蛋白质的需要与供给

老年人胃肠生理发生退行性改变后，代谢受限，因此蛋白质的吸收率及利用率均较青壮年时期为低。有人主张，老年人的蛋白质供应一定要充足，以维持其正氮平衡，尤其强调应供给必需氨基酸齐全的高生物效价蛋白质，主张基础供给量为1．0～1．5g／（kg·d），其与总热量供给比627kJ／g。损伤及手术后病人处于高代谢应激状态，因此要求在损伤及手术后应根据情况提高蛋白质的供给。但是蛋白质供给过量又会增加消化系统及代谢功能已降低的肾脏负担。有人研究过一名患压疮卧床6个月的老年病人需1g／（kg·d）以上蛋白质才能达到正氮平衡。大多数医学家认为，鉴于老年病人肾功能有所减退现象，为谨慎起见，供给老年病人蛋白质0．8～1g／（kg·d）就可以，或按老年病人肾功能改变的情况作相应调整。目前亦有人提出相反的观点，认为适当限制蛋白质的摄入有利于老年人长寿，这还有待于更多的资料证实。一般讲，动物蛋白如奶蛋白、卵蛋白、瘦肉蛋白都是完全蛋白质，含人体所需要的一切必需氨基酸，植物蛋白除大豆蛋白外，生物效价均较低，但掺杂食用可提高其生物效价，因此要求老年人一定要杂食，并给一定量的动物蛋白。有人主张，高生物效价蛋白供给应占总共给量的50%。若鸡蛋、鲜肉、牛乳的摄入量充足，它们可提供生命过程所需要的全部氨基酸。通常我们所提及的食物蛋白的氨基酸模式仅考虑色氨酸、赖氨酸和含硫氨基酸（脱氧酸、甲硫氨酸）之比例。标准比应为1∶3∶3，愈接近此比例模式则愈易于消化、吸收和利用。FAO推荐的食物蛋白氨基酸模式为：色氨酸1，苏氨酸2，苯丙氨酸2，赖氨酸、缬氨酸、异亮氨酸、含硫氨基酸各3，亮氨酸3．4。对于老年人蛋白质供应应符合此模式为好。目前市场所售肠内营养制剂均表明了氨基酸模式，临床医师可根据需要予以选择应用。另外，除肠腔游离氨基酸外，有些低肽（2～4肽）也能被直接吸收，一部分肠道黏膜细胞刷状缘上的肽酶水解，一部分在肠黏膜细胞中水解。许多氨基酸以二肽或三肽形式出现时，反而较游离氨基酸吸收为快。氨基酸转运系统有缺陷时，低肽吸收不受干扰。这点可能对有些老年人尤为重要。在低热量供给时或热量供给不足时，老年人往往需要更高的蛋白质摄入量，以达到正氮平衡。有些学者提出过高的蛋白质供应可能会引起老年人的肾脏功能的改变，而在经过一些临床上的研究后，没有发现在供给老年人一定量的蛋白质后，会引起老年人肾病的现象，但老年人本身肾功能处于衰退阶段，在治疗中应随时监测肾功能。

三、脂肪的需要与供给

由于老年人脂质代谢异常，一些常见老年性疾病又多与此有关，老年人脂肪供给要求比青年人严格：一是脂肪的供给量，一般认为不应超过供给总热量的20%，国内主张1g／kg较为宜。高限量不超过30%。当然过低供给又会影响脂溶性维生素的吸收和必需脂肪酸的供给。二是要求脂肪的质量要高，多价不饱和脂肪酸及不饱和脂肪酸的供给要充足，尽量减少饱和脂肪酸的摄入，有人指出应保证饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸为1∶1∶1，即饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸（包含多不饱和脂肪酸）等于1∶2。但不饱和脂肪酸过高又易出现淤胆和结石形成，易诱发癌肿及促进衰老等弊端。有文献指出，增加不饱和脂肪酸摄入的同时，应增加维生素E的摄入，否则过氧化脂质生成增加，同样会促使动脉粥样硬化的发生。另外老年人应适当地限制胆固醇的摄入，尤其有血清胆固醇增高者，每天摄入量应小于0．5g（每个鸡蛋黄约含胆固醇200mg）。一般讲，动物油除鱼油外含较多饱和脂肪酸，植物油除椰子油外，以含不饱和脂肪酸为多。因此主张老年人应用植物油，既能满足必需脂肪酸的供给需要，又不致增加血脂浓度造成人体损害。最近有学者提出C8～C12中链脂肪酸组成的三酰甘油（MCT）在膳食供给中意义重大，尤其对消化吸收不良者及术后病人等。其代谢特点：①在肠道中分解快而完全，且吸收迅速，无胆汁时亦是如此；②不经过淋巴系统而经门静脉系统从肠道运出；③氧化快而完全；④在机体中不蓄积，降低血浆中游离脂肪酸的含量，从而减少了胆固醇的合成；⑤中链脂肪酸的吸收不需脂肪酶、三酰甘油再合成便能吸收；⑥运输时不需与其他脂类物质形成乳糜微粒，也不易于蛋白质结合。

四、糖类的需要与供给

鉴于老年人对糖类的代谢率下降，要求其摄入量亦应相应下降，目前建议每日糖类供给量占总热量的55%～60%为宜，且单糖比例不应超过10%（蔗糖、葡萄糖等）。曾有人建议增加果糖用量，因其易于吸收，且转化为脂肪的量较少，同时能够经过氨基化及转氨基作用合成氨基酸，达到节省蛋白质作用，如一些蜜蜂制品等，但大量用果糖后易发生乳酸血症，故目前临床上仍很少用。糖类供给过多，又易使内源性三酰甘油生成增多，尤其是单糖更易发生三酰甘油及胆固醇血症，而且可导致其他营养素不足等。单糖及低聚糖分子量低，渗透压较大（同等质量），多糖则相反，老年人胃肠黏膜对高渗膳食供给时耐受性较差，因此应考虑增加多糖的应用，况且其对降低血清三酰甘油水平有利。纤维素及果胶的摄入有利于促进或刺激肠道蠕动，并有解毒及吸附作用，降低胆固醇作用等，但供给过量又影响钙、磷等营养素的吸收，一般要求每日供给量6～8g。肠内营养支持时，可将其碾碎供给。肠内营养液中的糖类应主要为单糖（葡萄糖）和部分多糖，但不应含乳糖，中国人对乳糖不易耐受，易发生腹泻。在老年人中，因胰腺功能的减退往往并发糖尿病，所以在提供糖类时，应考虑到老年人对葡萄糖或蔗糖的耐受性，并亦应注意到糖的肾阈，以保证病人能充分利用糖为热量的来源之一。在有糖尿病的老人患者中，应考虑适当配合应用胰岛素或其他降糖药，亦可改用糖尿病患者用的肠内营养配方膳。若不注意这方面的情况，不可避免地将会发生糖代谢异常的一系列并发症，如高血糖、高渗高血糖非酮性昏迷等。在老年病人中，若伴有重度外伤、胰腺疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、重度感染等时，应考虑到老年病人对糖的利用受到一定限制，应适当调整糖类的摄入量。

五、维生素的需要与供给

维生素作为某些酶的主要成分，在调节人体代谢和推迟衰老过程中起着极其重要的作用。大多数维生素不能在人体内合成和大量储存，必须依靠食物供给。由于老年人胃肠功能的衰退，进食量的减少及饮食习惯的改变，造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏的临床表现，但如摄入量过多又易中毒以及影响其他维生素的吸收与利用，尤其是脂溶性维生素更易如此。例如维生素E摄入过量则阻抑维生素K发挥作用。目前关于老年人维生素的正常需要量尚无统一的国际标准，各家报道亦不尽相同，而且多根据正常成年人标准而定。一般认为老年人每日维生素需要量及供给量应高于青壮年人。值得特别强调的是维生素D的供给，据研究，老年骨质疏松病人中的1，25－（OH）2维生素D3以及24，25－（OH）2维生素D3的浓度比正常人低，推测活性型维生素D可能具有促进骨吸收的作用，使破骨细胞活化，从而促进骨的新陈代谢，而骨新陈代谢旺盛能加速骨的形成；另外还可加强肠道对钙、磷的吸收而促进骨的形成，对改善骨质疏松所至的临床症状有治疗作用。

在老年病人进行肠内营养支持时，一般商品营养液中的维生素含量大多能满足老年病人的需要，个别商品营养液中可能相应缺少某种维生素，则可另在配制肠内营养液是适当加入。在配制简易营养液时，可参考前文的推荐量作相应增减。

六、矿物质及微量元素的需要与供给

人体中含有Na、K、Ca、P、C1、I、Se、Mn、Zn、Fe、F、Mo、Co、Cr、Cu、Mg等必需元素。这些元素占人和动物营养物质的5%，通常我们将每日需要量小于100mg的元素称为微量元素，如Fe、Cu、Zn、Mn、Co、I、Se、Cr、F等。上述元素主要来自食物，这些元素虽然需要量少，但是又是机体存活所不可缺少的。目前有关微量元素的研究比较广泛，并且日益受到重视。它们是维持人体正常代谢的重要物质，在各种酶系统中起着催化作用，或是激素和维生素的必需构成成分，或作为辅助因子而发挥作用，在免疫、抗肿瘤等方面均担负着重要作用，但其摄入过多又易引起中毒。由于老年人饮食摄入等特点，较青壮年更易缺乏这些元素。病理情况下更是如此。因此，在阐述老年人肠内营养时，要特别强调微量元素的供给监测。

需要特别提出的是，老年人钠盐的摄入量问题，目前公认的观点是适当限制钠盐的摄入。有研究表明：特发性高血压患者对食盐负荷引起的升压反应随年岁增长而增强，而且水钠潴留加重心肾负担，故在老年人肠内营养支持时应注意限钠摄入，检测血钠改变情况，以免不至超过其限量。

磷的研究亦成为目前比较热门的课题，尤其是老年人血磷的改变情况，有人统计，在外科术后危重病人中约52．9%的病人有低磷血症，61岁以上者更为多见。低磷往往并有低镁、低钙血症。在人体中，磷比其他元素有更多的功能，包括参与蛋白质、糖类和脂肪的代谢，影响维生素和酶的活性，协助酸碱平衡的调节，局部神经功能的维持，骨骼的生长和牙齿的发育等。严重低磷血症削弱了红细胞2，3－二磷酸甘油盐的产生及红细胞、白细胞和血小板的功能。因此，易致动脉血氧饱和度降低，出现缺氧综合征以及糖尿病酮症酸中毒等。老年人胃肠功能减退，对钙、磷的吸收能力减弱，钙、磷的吸收又密切相关，因此对于老年人要特别强调钙、磷的补给，目前推荐的钙、磷供应比为1∶1，这样有利于两者的吸收和利用。有人主张老年人每天应摄取钙800～1 200mg或1 500mg以预防老年人骨质疏松的发生。至于一般电解质维持和治疗的原则与一般成人无特殊差异，但要及时监测，因老年人血内的电解质、矿物质的代偿能力不如一般成年人。

七、水的需要与供给

水的需要量取决于体内热的产生，肾脏溶质运载和肾外液体的丢失。具体的来讲，水的需要量等于排出量（肾）加上不易觉察丢失量，减去内生水量。正常状态老年人排尿量较青年期成人为多，25～30ml／（kg·d），但不易察觉失水量则较少，估计为15ml／（kg·d），内生水量每天为350～450ml。一般老年人不存在水平衡失调问题，如有缺水，会有所反应，但处于昏迷状态及其他病理情况下，不能自理的病人则要求给予监测和及时调整，肠内营养支持时，与肠外营养时的供求量相似，总供水量升数与热量（kcal）供给比1∶1即可，或30ml／（kg·d）。正常成人每日需水约35ml／kg，但老年人多存在特殊疾病，如心功能不全，肾功能不良等，应依据情况适当限制和减少水摄入量。有人主张老年人每日供水量800ml即可，过多会加重心肾负担。老年人术后所引起的应激反应，以及由此而致的ADH和醛固酮的分泌，体内出现水钠潴留比青壮年成人明显而且时间较长。一般术后2～3d无异常丢失时，水的补给量不应超过35ml／（kg·d）。临床医师应根据病者的具体情况，排出量及心肾功能等予以调整。总体讲老年人水平衡较为脆弱，因此要注意监测其每日进出，以求不致水平衡遭到破坏，而能满足老年人的营养需要。老年人由于对缺水的反应差，有时又伴有发热、呕吐、进水少而容易很快发生脱水。