老年病人营养状态评估

为明确何种情况下病人需要肠外与肠内营养支持，人们发展了一系列人体营养评定指标（表15－5），并依据这些指标，发现在内科住院病人中蛋白质热量营养不良（protein energy malnutrition，PEM）的发病率达44%，外科病人则高达50%，并发现随着住院时间延长病人PCM发生率进一步增加。老年患者PEM的发病率较中青年更高，程度更重。因而强调了对老年病人进行营养评定并及时对有PEM的老年病人进行营养支持的重要性。

表15－5　常用营养评定指标

以下阐述有关指标在老年病人营养评定中的应用。

一、身 高

老年人由于椎间盘萎缩，椎体高度变低，脊柱缩短，导致身高降低，Mitchell报道，每增加20岁，身长会减少4．2cm。男性40～60岁平均身高降低2．3cm，女性降低2．7cm。四肢的长骨变化不大，指距与身高之比常大于1。

二、体 重

以体重为中心的指标包括实际体重占理想体重百分比及体重改变。体重易于测定，是历史上沿用已久并目前仍是最主要的营养评定指标。体重是脂肪组织和瘦体组织总和，代表脂肪和蛋白质这两大储能物质总体情况，从总体上反映人体营养状况。

老年人体重较中青年减轻。我国40～60岁男性平均体重降低3．3kg；女性降低4．1kg；60～80岁男性平均体重降低4．8kg，女性降低3．7kg。现国内常用的身高－体重对应表不包括60岁以上的老人，因此用身高来判定老年人理想体重是不合适的。故可考虑采用体重指数（body mass index，BMI）：BMI＝体重（kg）／身高2（m2）。BMI在20～25为正常，＜20为营养不良，25～29．9为Ⅰ度肥胖，30～40为Ⅱ度肥胖，＞40为Ⅲ度肥胖。

应注意的是，用体重来判断老年人营养状况还有以下几点局限性：

（1）我国目前尚缺乏老年人体重的合理的参考标准。

（2）体液量改变可明显影响体重，如脱水、水肿、腹水等导致体重改变，因而此时体重的测量并不代表体脂及蛋白质量总体改变。

（3）不同营养类型体内脂肪和蛋白质消耗比例不同，因而体重减少相同者，有的可能蛋白质特别是内脏蛋白质消耗少（marasmus类型），有的蛋白质消耗多（kwashiorkor类型）。从维持生命和修复功能而言蛋白质的多少比之于体重改变更重要，所以不同类型营养不良病人，相同体重的减少对预后可产生不同影响。故可采用人体组成研究方法，如重水法、双能源X线吸收法（dual－energy X－ray analysis，DEXA）和生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）等，确定体重改变成分。

（4）临床上，通常把体重减少作为营养不良指标，问题在于病人多数很难回忆他们病前的真实体重。Morgan等报告，如按病人回忆，体重减轻有33%被漏诊，而体重不变的病人有25%诊断为体重减轻。

目前一般的认识是：体重减少是营养不良最重要的指标，但应结合脏器功能损害的指标，如与骨骼肌功能损害指标（握力、呼吸肌肌力等）、与肝功能损害的指标（血浆清蛋白）结合。通常以体重减少＞10%加血浆清蛋白＜30g／L判定病人为严重营养不良。1993年美国肠内及肠外营养学会（ASPEN）指导方针推荐：病人饮食不足7天或体重减少＞10%者定为营养不良危险，应营养支持。但该项建议属C级，即仅为专家们一致意见，无充足的临床试验支持，况且需进行营养支持者不等于严重营养不良。最近欧洲的一些学者提出更严格的定义：在marasmus型营养不良病人，近3个月内体重减少＞10%和＞20%者，分别定为中度和严重营养不良。kwashiorkor型者受水、钠潴留和体蛋白急剧减少影响，体蛋白质减少比之体重减轻对病人预后影响更大，以体重判断营养不良不可靠。

三、三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围

三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围分别是反映体脂和骨骼肌总量的指标。但这些指标在老年人营养评定中有很大的局限性。

（1）测量值的重复性差。

（2）与体重一样，目前尚缺乏老年人的合理的参考标准。

（3）同样受机体有无水肿的影响。

四、细胞层次指标

严重PEM，特别是kwashiorkor型PEM确有外周血淋巴细胞计数明显减少和迟发性皮肤超敏反应低下或阴性。这两项细胞水平营养指标与机体免疫力密切相关，两者低下与人体疾病、创伤和手术后的并发症、死亡率密切相关。理论上淋巴细胞是人体重要免疫细胞，淋巴细胞的激活、增殖、产生抗体或淋巴因子均需机体提供大量营养物质，并需机体内其他活性细胞因子作用。因而淋巴细胞下降及迟发性的皮肤超敏反应低下或不能，反映内脏蛋白质缺乏。问题在于：

（1）往往仅在极度营养不良者才有外周淋巴细胞＜800×106／L，速发型皮肤超敏反应阴性，此种情况表示老年病人预后极差，缺乏实际临床意义。

（2）许多因素影响老年病人以上两项指标，如放疗，使用激素、免疫抑制药、西咪替丁、华法林、阿司匹林、化疗药等药物，急性或慢性炎症、血液病、尿毒症、肝硬化、肝炎、大出血等疾病，全身麻醉和手术，以及皮试抗原本身的效价，老年病人淋巴细胞对抗原的敏感性等均影响结果。加之迟发性皮肤超敏试验观察结果时间过长，故这两项指标一般不适用于大规模临床营养普查。

五、分子层次指标

血浆氨基酸谱间接反映体内蛋白质代谢，但检测复杂，且其水平变化与老年病人营养状况和预后的关系尚不清楚。肌酐身高指数间接反映瘦体组织或肌肉组织总体，但不易准确留取标本，目前尚无老年人肌酐身高指数，且与临床预后无确定关系。

血浆清蛋白一直是临床医师最重视的反映内脏蛋白质水平的营养指标，与预后密切相关。但低清蛋白血症（清蛋白＜35g／L）在单纯marasmus型PEM者少见，除非在极严重时。此外，血浆清蛋白不反映机体总体清蛋白的水平，在液体潴留，细胞内液向细胞外液转移时，在细胞外液增加情况下可发生稀释性或分布性低清蛋白血症，此时不反映真实血浆清蛋白储备。另外许多疾病和情况影响血浆清蛋白水平。如老年人血浆清蛋白减少。胃肠道肿瘤、出血、炎症，肾脏疾病等可使清蛋白漏出或渗出而丢失。体内及体表炎症均可使清蛋白自血管内渗出于胸腹水、组织间隙或体外。有些疾病状况下血管对清蛋白通透性增加，如癌症恶病质时清蛋白从血浆向细胞外转移率增加2倍，感染性休克时增加3倍。以上均影响血浆清蛋白的判断。尽管如此，因一般情况下血浆清蛋白的稀释也和PEM有关，且任何一种原因造成的血浆清蛋白减少均可造成老年病人手术、创伤后并发症增加。所以低清蛋白血症应视为极好的营养指标。

六、原子层次指标

氮平衡是在原子水平上测定机体总蛋白的变化，在营养评定上的价值已获肯定。氮平衡在短期内，如数天内的平衡状况因标本收集和测定有误差，即使不考虑误差也仅代表氮在体内的潴留或出入的情况，不代表真正的蛋白质合成。一般而言，氮平衡对判定短期营养不良类型和程度是不适用的，主要是在中长期基础上（如＞1周）判定蛋白质平衡的指标。

七、肌肉功能测定

饥饿可使骨骼肌肌力减少，恢复足够饮食后肌力迅速恢复。近来用骨骼肌功能作为营养评定指标受到不少学者注意。用握力（grip strength，GS）作营养指标，与病人血浆清蛋白等一些重要营养指标符合率高，故被认为是一种简便易行的营养评定方法。国外学者用最大呼气口腔内压和最大吸气口腔内压求出呼吸肌肌力和最大容积换气量，也有用电刺激特定骨骼肌（如拇展肌）观察刺激频率和肌收缩强度曲线以及肌肉松弛率，结果在PEM者呼吸肌肌力和最大容积下降，肌肉疲劳度增加，肌肉松弛率减慢。

握力和呼吸肌肌力改变以及肌肉电刺激试验与老年病人的主观能动性、局部病痛和全身情况有很大关系，且目前研究报告有限，老年病人握力等指标的正常值也尚未确定。所以，肌肉功能测定尚未实际应用于临床。

总之，目前尚无评定老年病人营养不良的最佳的、可普遍接受的标准，原因在于目前许多指标尚不能区别营养不良和原发疾病对老年病人预后的影响，且大多数营养评定指标尚无老年人标准，临床上严格对照的研究也不够。体重及血浆清蛋白仍是目前普遍采用的营养评定指标，两者结合能较好地预期老年病人营养不良的后果和营养支持的疗效。