老年外科病人的肠内营养支持

一、老年人肠内营养支持的特点

老年人胃肠功能代谢吸收特点决定了老年人肠内营养不同于成年人，除一般肠内营养要求外，另有其特殊要求和注意点。一般讲选择肠内营养支持的适应证老年人要宽些，选择喂养管要细、软的程度较青年成人用的为高。损伤后或术后的老年人，胃肠功能恢复较慢或恢复不良，肠内营养支持的开始时间和诱导时间适当延长，均为4～6d或更长，尤其是从小肠供给营养液者。诱导过程中仍需由肠外营养予以支持和补充；即以肠外营养逐渐过渡到肠内营养。营养液的选择，一般开始时先选择较易消化和吸收的化学精制要素膳或液体要素膳，然后渐进至近于天然的膳食如匀浆膳等。切忌自始至终使用一种营养制剂。手术后或损伤后待胃肠蠕动试滴，如无不适和异常反应，再24h胃肠滴入10%葡萄糖500ml；若无不适即开始由低浓度慢速开始滴入要素膳或鲜奶，例如以1／3～1／2全浓度滴入要素膳或以后以1／2浓度滴入鲜奶，滴速每分钟25滴左右。以后逐天增加浓度及滴速，直至其全速度（20%～25%），约需1周过程。这样对于老年人胃肠功能的恢复是有益的。防止因突然进食或浓度过高、渗透压太大而致腹胀、腹泻等并发，越是高龄病人越不宜过早恢复肠内营养支持。营养液最好是当天配制当天用完，或随时配制随时用，防止污染或变质，温度应保持在20～30℃，不宜过低或过高，最好恒温下泵入。如温度太低，由于老年人胃肠对冷刺激较为敏感，容易出现不耐受现象，如腹痛、腹泻等；温度过高则营养液的成分易遭到破坏和变质。供给方式，开始持续滴入，逐渐过渡到间断、分次、分批给予。对疑有乳糖酶缺乏症，应尽量避免应用全乳制品，改用无乳糖膳食。保持良好的喂养姿势，如取半卧位，喂养时应抬高头部，如能下地活动，应尽量保持一定的活动量，这对老年人更为重要。尽量避免从喂养管内灌注其他药物，尤其对胃肠道有刺激作用的药物，以减少本已脆弱的胃肠道的刺激以及防止胃肠道菌群失调。定期更换鼻饲管，两鼻孔交替插入以防止因鼻饲管长期刺激、压迫等所造成的鼻咽部溃疡、胃部侵蚀以及食管损伤。定时检查胃内残留液，监测尿糖、血糖以及血液生化指标的改变，定期测体重、血常规包括淋巴细胞计数、血浆蛋白（总蛋白、清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白）及必要时做血氨基酸谱等，以便及时发现营养素的供给是否充足和是否适应。如胃残留液过多（≥100ml），则应减少供给量及减慢供给速率等。老年人常见的肠内营养支持并发症与青壮年成人基本相同，如腹胀、腹泻、腹痛、胃内潴留、恶心、呕吐、误吸、鼻咽部溃疡、管腔堵塞、高血糖症、低血糖症、高氨血症等，但其发生率均较青壮年者为高。预防办法与一般肠内营养支持者相同。总体讲，肠内营养支持治疗的并发症较肠外营养支持的并发症易于处理，而且操作应用、监测均为简便。它合乎生理要求，有助于胃肠道形态及功能的维持与恢复。只要能够选择合适的喂养管（细软而韧，不易折断，直径2～3mm），合理配制营养液和供给方法正确，有严格的管理与检测体系，肠内营养支持对于老年人较PN有更多的优点，况且经济实惠。多方研究均证实，应用后对营养状态的维持和改善与PN相比基本相同，因此肠内营养有广泛的临床应用前途。

二、老年人肠内营养的部分并发症

老年人的肠内营养与一般成年人一样，也有一定的并发症，肠内营养的感染并发症是威胁病人生命的重大并发症。其中，老年人以肠内营养的吸入性肺炎最为严重。

1．吸入性肺炎概况 在20世纪60～70年代，肠外营养广泛推广应用于临床，收到良好效果。但因其费用高，有一定技术要求，且并发症较难处理，特别是近十年来，发现肠外营养支持时，因缺少谷氨酰胺及食物对肠道的刺激，因而易加重肠道细菌移位及肠源性感染，故肠内营养支持再度兴起。同时，制药工业和机械工业的发展进一步推动了临床上肠内营养的加速发展。肠内营养的疗效是肯定的，但在治疗过程中易发生某些并发症，吸入性肺炎便是其中之一，也是威胁病人生命的严重并发症。神经内科的患者，因处于昏睡与昏迷状态，失去吞咽功能，咽部感觉迟钝，对于反流至口腔的胃肠液无力再吞咽而吸入气管，造成肺部损害，特别是在老年人中发生率更高。在有反流性食管炎的病人中更易发生吸入性肺炎。当患者吸入含有肠内营养液的胃肠道分泌液时，因肠内营养液pH偏低，对支气管肺组织有强烈的化学刺激作用，引起气管及肺组织水肿，从而继发感染而形成肺炎，降低肺泡交换氧的能力，减弱患者清除支气管分泌物的能力，从而形成恶性循环，不及时处理会影响患者的生命。

2．吸入性肺炎的诊断 在肠内营养支持中，发生吸入后，突然发生呼吸道炎症或呼吸功能衰竭，称为吸入性肺炎。X线表现为肺下叶斑点状阴影，患者有泡沫样、非脓性样痰，在气管切开或精神异常病人中，在吸入胃内容物时，可无明显症状。在临床上若发现患者有呼吸急促，心率加快，X线表现肺有浸润影，这是吸入性肺炎的一种表现。营养液中pH越低，对肺的损害越严重。若吸入的营养液中有小颗粒或食物颗粒，则对肺的损害更严重，患者对吸入的反应程度亦取决于吸入营养液的质和量，如果大量的胃肠营养液突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿。

3．吸入性肺炎的预防 有许多方法可防止吸入性肺炎的发生，包括：①将患者置于半卧位，进行肠内营养的滴注。②经常检查胃潴留情况，必要时停止滴注营养液或减慢速率。③呼吸道原有病变时，可考虑行空肠造口，进行肠内营养支持。在北京地区，近几年来，在抢救危重病人时，大多采用空肠造口来进行肠内营养支持，从而减少了吸入性肺炎的发生，并能及早停用人工呼吸器，使患者早日康复。④必要时选用渗透压低的营养液。

4．吸入性肺炎的治疗 ①一旦出现误吸现象，应立即停用肠内营养，并将胃内容物吸净；②立即从气管内吸出液体或食物颗粒；③即使小量误吸，亦应鼓励咳嗽，咳出气管内颗粒；④若食物颗粒进入气管，应立即行气管镜检查，并清除所有食物颗粒；⑤行静脉输液消除肺水肿；⑥适当用抗生素治疗肺内感染。

三、增强老年人对肠内营养的适应性

在老年人进行肠内营养支持时，必须有一个完善的设计，既能使老年人得到应有的营养支持，又能减少痛苦、减少并发症。老年人的肠内营养设计主要分三个部分：①营养液的配制；②输液泵的使用；③鼻饲管的选择。

一般认为，肠内营养不需要绝对无菌操作，易于管理。但配制好的肠道营养液，可成为细菌繁殖的良好培养基，从而影响消化道功能，所以我们在配制时要注意严格执行操作规程，最好现用现配。一般医院里自配好的肠内营养液需在24h内使用完。间歇重力滴注的患者如一时用不完，必须将其储存在4℃的冰箱里，在室温下保存不易超过6～8h。

老年人鼻胃喂养管的选择具有科学性和技术性。管径不能过粗或过细，管径过细，营养液不易通过，但易造成呕吐和误吸；管径过粗，易发生鼻、胃、食管压迫症状，应根据病人具体病情选择管径。细的管径为2．4mm，粗的为3．0mm左右。

下鼻胃喂养管前一定要注意先嘱病人含一口水，当鼻饲管到达会厌部时，嘱病人将水咽下，这样可将鼻饲管一起咽下，而不至造成鼻饲管打折盘于口腔中。个别病人，如吞咽反射消失，延髓性麻痹、昏迷、年老体弱的患者常加用导丝辅助插鼻饲管，效果较理想。但应注意，在导丝辅助下插管，应避免气管或食管的损伤。一个完善的肠内营养的设计能促使老年人增加对肠内营养的适应性。

肠内营养的护理工作同样是加强老年人对肠内营养适应性的一个重要方面，在护理方面不单指日常具体医疗操作的工作，更重要的是对老年人进行心理护理、护士的语言护理、表情护理、技能护理、仪表护理，均能在进行肠内营养的老年病人中，产生一种效应，使老年人心理平衡，产生最佳心理状态，达到最佳护理效果。要动员老年病人动、静相结合，保持心情开朗，适当参加一些简易的娱乐活动，打破寂寞。

四、老年病人肠内营养支持的制定

老年病人往往合并有多种脏器功能的衰退。所以指定肠内营养治疗时，应结合某些脏器功能的改变和本身的特殊情况来设计，如老年病人患有糖尿病时，则在行肠内营养支持的同时，应调整血糖在允许的范围内；患有肺心病者应尽力避免加重心肺的负担；部分有精力有文化的老年人，则应让其自己处理肠内营养支持的部分工作。

（于　康　张思源）

参考文献

［1］蒋朱明，朱预．人工胃肠支持－肠外营养与肠内营养支持．北京：人民卫生出版社，1993：109

［2］Wilmore DW．Catabolic illness，strategies for enchancing recovery．New Engl J Med，1991，325：695

［3］Wilmore DW．The practice of clinical nutrition：How to prepare for the furture．JPEN，1989，13：337

［4］周兰．实用老年消化系统疾病．北京：人民军医出版社，1988：1

［5］吕维善，曾育生，曾尔元，等．近代老年医学研究的若干问题．国外医学老年医学分册，1990，1：1

［6］杨任民．临床老年病学．合肥：安徽科学技术出版社，1984：230

［7］Goldschmiedt M，Barnett C，Schwarz B et al．Effect of age on gastric acid secretion and serum gastrin concentrations in healthy men and women．Gastroenterology，1991，101：977

［8］潘国宗，曹世植．现代胃肠病学．北京：科学出版社，1994：147

［9］刘志诚，于守洋．营养与食品卫生学．北京：人民卫生出版社，1988：25

［10］黄志强．腹部外科基础．北京：人民卫生出版社，1988：62

［11］王培仁，张振湘．老年卫生保健．济南：山东科学技术出版社，1987：49

［12］Rombear JL．Enteral and tube feeding．2nd Ed．Philadelphia：W．B．Saunders Co．，1990：388

［13］Harper AE．Dietary guide lines for the elderly．Geriatrics，1981，36：34

［14］陈丽莉，吴数强．外科病人术后血磷浓度变化的临床观察与研讨．临床营养进展，1994，2：9

［15］Faull CM．Water balance in elderly people．Age and Aging，1993，22：114

［16］Willmore DM，Smith KJ，O＇Dwyer ST et al．The gut：a central organ after surgical strees．Surgery，1988，104：917

［17］Weltz CR，Morris JB，Mulen JL．Surgical jejunostomy in aspiration risk patients．Ann Surg，1992，2：140

［18］Jinang ZM，He GZ，Zhang SY et al．Low－does growth hormone and hypocaloric nutrition attenuat the protein－catabolic response after major operation．Ann Surg，1987，210：513

［19］Schunn CDG，Daly JM．Small bowel necrosis associated with postoperative jejunal tube feeding．J Am Coll Surg，1995，180：410