肿瘤病人与营养支持

肿瘤是宿主体内的一种真性寄生物。在其生长过程中可导致宿主以亏损蛋白—热量为特征的营养不良。在疾病的早期，甚或在明确诊断前，特别是上消化道和胰腺的恶性肿瘤，即可存在隐性或显性营养不良，出现不同程度的体重减轻。当肿瘤发展到一定程度时，可伴有明显的营养不良征象。例如：显著的体重减轻、衰弱乏力；低蛋白血症，贫血；骨骼肌肉萎缩；重要器官功能障碍；恶性病；也可伴发感染。而且，尽管宿主已呈现恶病质或外源供给的能量、蛋白质等不足，肿瘤仍有效的利用宿主的营养物质，不断增长，继续与宿主竞争有限的能量和营养素，直至宿主死亡。早在1932年，Warren已指出，癌症病人死亡的最常见的原因是营养不良、恶病质。据统计，手术治疗的癌症病人，手术前半数以上已伴有明显的营养不良。和其他疾病相比，在住院的癌症病人中，伴营养不良的发生率明显提高。其体重减轻超过10%者可达45%；超过20%者约占1／4。体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。其发生率较低者（31%～40%）有乳腺癌、急性非淋巴性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金病等；较高者（83%～87%）有胃癌和胰腺癌；居中者（48%～61%）有结肠癌、前列腺癌和肺癌。体重减轻、营养不良是肿瘤病人常常表现的临床征象。因此，对其诊断，必须包括营养状况的评估，判断是否伴存营养不良及其程度等。

肿瘤病人发生营养不良的原因仍不很清楚。而且，由于个体差异、肿瘤类型和其发生部位、病程早晚以及治疗方法的影响等，其发生的原因亦可不尽相同，可能是多种因素综合作用的结果。现将相关因素概括如下。

（一）摄入量减少

癌症病人经口进食量减少甚或停止，这可由多种因素引起。

1．肿瘤对宿主的全身影响 肿瘤病人常伴有味觉、嗅觉异常以及神经内分泌等方面的变化，诸如肿瘤的无氧酵解增强可致乳酸血症；已有人测量肿瘤病人液中色氨酸与5－羟色胺增高；也可伴有肝脏等消化道脏器功能损害以及伴随出现的疼痛和某些微量元素的缺乏，特别是锌的缺乏等，均可引起食欲缺乏。

2．肿瘤的局部作用 发生在咽喉部、食管部位的肿瘤，可引起吞咽困难或食管梗阻；胃部肿瘤可引起胃排空不畅或胃出口梗阻；肠道肿瘤可引起小肠、结肠梗阻，盲襻综合征或肠瘘；胰头部肿瘤可压迫十二指肠致其梗阻等。

3．治疗的影响 手术治疗需要的禁食；化疗药物对消化道的影响，引起食欲缺乏、恶心、呕吐甚或腹泻、发热；头颈部肿瘤放射治疗损害口腔黏膜，引起黏膜萎缩、发炎（舌炎，咽炎）和溃疡形成；腹部或盆腔肿瘤放射治疗损伤消化道，引起其消化和吸收功能紊乱等。这些因素，或是直接影响，或是间接作用，均导致经口入量减少或停止或是经胃肠道吸收营养素的减少，最终引起摄入量下降。

（二）异常丢失

癌症病人，可因下列情况增加损失量或出现异常丢失：①呕吐、腹泻、发热。②消化道梗阻或其肿瘤破溃出血。③体液潴留于第三间隙出现胸腹水等。其可由低蛋白血症，组织水肿或门静脉受累或浸润胸腹膜渗出等引起。④分解代谢增强。一个＞1．4kg的肿瘤，每日耗损摄入热量的15%～30%。小细胞肺癌的耗热量多于正常人的37%。Dempsey观察消化道恶性肿瘤173例，发现胃癌易呈现明显的高分解代谢状态。在行根治性切除术后，其基础能量消耗恢复正常。在行姑息性手术的病例，则不恢复。对肿瘤病人代谢变化的研究已表明糖、蛋白质和脂肪的代谢等均发生异常。代谢旺盛是癌症组织的突出特点，消耗大量热量和蛋白质等。在与宿主竞争营养素中，肿瘤组织居明显优势。而且宿主已呈现无脂瘦体组织明显减少的严重恶病质状态，肿瘤组织仍摄取并消耗能量与营养素，并储存较高量的蛋白质等为其利用。过度损耗、异常丢失和宿主摄入量不足，呈现入不抵出，其结果导致宿主营养不良。

（三）治疗相关因素

1．术前检查或手术需要的禁食。

2．手术切除癌灶及部分胃肠道，影响消化吸收和营养素的利用，手术本身的应激反应可出现负氮平衡。不同部位的肿瘤，手术后产生不同的影响，口咽部肿瘤根治性切除后，导致咀嚼、吞咽障碍；食管切除吻合术，切断迷走神经引起胃潴留、胃酸减少、腹泻或脂肪痢，全胃切除术，引起倾倒综合征和吸收紊乱（维生素B12、脂肪、铁等）以及胃酸和内因子的缺乏；小肠切除术，空肠切除可致营养素吸收的减少，回肠切除可导致维生素B12、胆盐、尿酸吸收障碍和腹泻等，盲襻综合征可呈现过度细菌繁殖和毒素吸收，大部小肠切除（＞75%）可呈现短肠综合征导致严重消化、吸收功能障碍，回肠和结肠造口可引起水盐平衡紊乱，结肠切除可引起水电丧失；胰腺切除术，可导致内、外分泌不足（吸收不良与糖尿病等）。

3．化疗药物的作用：如5－FU、MTX导致食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、发热等。Bounous观察了5－FU和要素食组以及5－FU和普通饮食组，活检了结肠黏膜的改变，结果发现，普食组呈现明显的异常，而要食组则得到保护作用。动物实验也表明，要素食有保护作用，可减少5－FU诱致的肠上皮肤病的发生。可见，化疗药物可明显损害肠胃道黏膜，继之发生消化吸收功能紊乱。

4．放疗引起放射性肠炎可影响消化吸收功能，出现腹泻等。肿瘤病人伴存的营养不良，尤其是严重者，如不予以处理，后果是严重的。营养不良的存在表明身体的组成和脏器功能等发生了变化，意味着营养素以及特殊营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增加发生感染的敏感性和手术的危险性，切口的愈合也受到影响，术后恢复期延长，增加了住院时间，术后并发症和死亡率也都增高，可减低放疗和化疗的耐受性。Dewys统计3 000例癌症病人，伴有体重减轻60%者，其生存期短于无明显体重减轻者。Smale统计159例癌症病人，根据营养不良的危险程度，分为高危与低危组。高危组手术并发症发生率为66%，而低危组为8%；术后死亡率在高危组为40%，而低危组为0%，Mueller对消化道肿瘤进行对比观察，术前行PN治疗组术后并发症明显下降（治疗组为17%，对照组为32%），死亡率前者为40%，后者为16%。因此，临床实践中，对肿瘤病人的治疗，必须同时考虑营养支持，特别是中、重度营养不良者。据统计1／3～2／3的癌症病人需进行营养支持，否则其营养状况更趋恶化，影响治疗效果。

需强调指出，给予癌症病人营养支持时，既要考虑改善营养状况有利的方面，也要想到可能发生的并发症，特别是PN所致的感染性并发症、代谢和肠道结构功能的变化，以及术前营养支持延长时间治疗肿瘤的问题，还要考虑营养支持刺激肿瘤生长的可能性。多数学者认为，营养支持可增进宿主的营养，改善免疫的状态，但对肿瘤的影响，尚未能取得一致性的意见。有学者认为，静脉营养对胃肠道肿瘤的肿瘤细胞有明显的促进增强作用。进展期胃癌，术前PN可促进蛋白质合成，改善免疫功能，但也发生过刺激胃癌细胞的增殖。在加化疗（5－FU和丝裂霉素）组，则可收到既改善营养状况又抑制胃癌细胞增殖的作用。动物实验证实，营养支持增加脂肪含量，有促进肿瘤转移的影响，这是因为：①肿瘤细胞需脂肪酸用于合成细胞膜，促进细胞生长，利于外源性脂肪酸，又可改变肿瘤细胞膜结构和功能，可加速转移瘤的生长；②亚麻酸可诱导前列腺素的合成，而后者有促进肿瘤转移的作用，对乳腺癌的生长和转移有促进作用。

PN刺激肿瘤生长，促进转移的根本原因在于肿瘤细胞动力学发生变化。PN支持时，S期细胞数增加，G0／G1，G2／M期细胞数减少，进入生长周期细胞比例增加，静止期细胞减少，有促进肿瘤生长，转移的作用。结直肠癌在PN 20h后，其肿瘤细胞蛋白质合成率较禁食者增加89%，DNA、RNA含量也升高。Frank对照观察发现，PN前肿瘤组织S期细胞为2．47%，PN后增至4．52%。正常肠黏膜S期细胞无变化，上述材料证明，PN有促进肿瘤生长、转移的作用。

但也有学者认为，由于：①肿瘤组织自身的代谢特点，肿瘤的发生和发展是一长期过程，一般实体瘤平均倍增时间为100天，癌症营养不良进行必要的营养支持，不可能在短期内对肿瘤的增长产生多大影响。对肿瘤病人提供必要的营养支持是有利的。②限制营养摄入对病人产生的害处不可忽视，所以对营养不良的肿瘤病人进行有效的抗肿瘤治疗的同时，提供必要的营养支持仍是有利的。

总之，营养支持（EN、PN）在处理癌症性营养不良患者有不可忽视的作用，对伴有明显营养不良者作用更为突出，可提高或改善其生存质量。在接受手术、化疗和放疗时即可增强耐受性，也有助于提高手术成功率，减少并发症，但对癌症本身的治疗作用，对提高放、化疗的效果仍不能确定。一般说来，对提高生存率似乎无明显作用。不能增加放、化疗的耐受性和治疗肿瘤的有效性。营养支持不是抗肿瘤治疗。营养支持与抗肿瘤不同步，可能有刺激肿瘤生长的作用，应予以关注。因此，在肿瘤的治疗中，营养支持不宜常规采用。