肿瘤病人胃肠内营养的实施

一、适应证与禁忌证

（一）适应证

目前，肠内营养支持用于肿瘤病人仍是一种辅助性治疗。其目的在于改善营养状况，而对肿瘤本身并无治疗作用。在临床应用时，其先决条件是病人消化道功能正常，特别是需具有足够长度（＞150cm）的肠道吸收各种营养素的功能。此外，只有在伴随营养不良，特别是中度以上营养不良或体重减轻≥10%，或血清清蛋白＜3．5g／L，或可能发生营养不良，如估计不能进食多于10d，特别是年龄在70岁以上者方可考虑采用。其具体适应证为：①用于不能摄入足够营养素的晚期癌症病人，可改善其生存质量的作用。②用于术前和术后补充营养或纠正营养不良。对消化道肿瘤包括口腔、颌面和咽喉部肿瘤病人，可于术中置管，术后待胃肠道功能恢复或早期（术后24h）启用肠内营养支持。如术前需要，可进行短期（7～10d）的PN辅助。③用于结肠肿瘤手术和诊断检查的肠道准备。由于要素膳少渣，可使肠道干净、菌丛改变有助于降低感染性并发症。

（二）禁忌证

下列情况不宜应用或慎用胃肠内营养：①处于严重应激状态或严重水、电解质和酸碱平衡失调或术后12h之内；②消化道功能异常，或其无足够长度或伴有不宜控制的腹泻或消化道出血，尤其是处于出血活动期；③不能耐受膳食中的高糖负荷，又不能或不易为降糖药物，特别是胰岛素所纠正的糖尿病。

二、途 径

目前临床上还没有一种途径或营养素或要素饮食适用于所有病人。肠内营养的实施，必须根据癌肿（其部位、类型、扩散情况等）、病人的营养状况和并存病等，以及病人原来的饮食习惯等综合确定。在途径的选择上，可经口补充，也可经管饲法给予。后者包括经鼻置管和手术中行鼻十二指肠或空肠或胃造口置管等。也有介绍术中经胆道T管内置空肠营养管的。但经口进食喂养是最为理想的方法。在食欲缺乏者，可采用经鼻置管进入胃或十二指肠，尤其适用于估计管饲时间较短（＜6周）。对需时间较长（＞6周）者，宜进行手术造口置管。近年开展的经皮内镜行胃造口或空肠造口术，由于其不需手术或更适用于癌症病人。北京医院对脑肿瘤昏迷病人，常采用鼻胃管饲食；对全胃或部分胃切除或胰十二指肠切除术等，于术后进行肠内营养支持；对晚期食管癌或伴有食管气管瘘以及胃底贲门癌根治切除后吻合口漏等，进行胃或空肠造口置管喂养，均获得较好的肠内营养治疗效果。

三、营养素的选择

目前市售营养素已达数十种之多，对于在癌症病人，选择应用时需考虑下列几方面

（一）需要量

1．热量 应将基础需要量增加到130%～150%或以125．52～167．36kJ／（kg·d）［30～40kcal／（kg·d）］补给。其中糖∶脂肪为2∶1或1∶1。

2．蛋白质 可按1．2～1．5g／（kg·d）补给。轻度营养不良者可减为0．8～1．0g／（kg·d），严重营养不良或伴感染性并发症者则需以2～3g／（kg·d）补给。

3．水、电解质 以维持正常平衡为目的。水的补充，通常可按30ml／（kg·d）或1 400ml／（m2·d）标准，提供每日生理需要液体量。但应根据重要器官功能，特别是心肾肺等功能情况予以适当调整。补液量既要防止不足，也要警惕过量，特别是对老年人。当每日体重增加超过0．25kg；每周超过1．5kg时，应视为体内液体滞留，需予严密监测，防止液体过量。需限制液体入量时，应首先满足蛋白质的需要量，并适当补充热量，力争维持正氮平衡。

（二）微量元素、维生素（水溶性、脂溶性）

它们对癌症病人更为重要。这是因为：①癌症病人营养不良，除有蛋白质－热量亏损外，也常伴有其他营养素的缺乏。②化疗、放疗的影响。例如，5－FU可引起维生素B1缺乏，顺铂可导致尿排除镁量增加；MTX可影响盐酸代谢等。此外，放疗所引起的放射性肠炎、严重的腹泻或放疗后期的肠管狭窄梗阻等，都有碍肠道内食物的消化和吸收，并可导致维生素，微量元素的缺乏。

（三）特殊营养素的补充

1．谷氨酰胺 对维护正常肠的结构和功能是必需的，也有预防放射性肠损害的作用。在肠内营养支持时，100g蛋白质中含有6～17g谷氨酰胺。

2．短链脂肪酸 60%～70%的结肠能源来自短链脂肪酸，并有调节结肠水电解质吸收的功能。肠内营养时，应予以补充。

四、给予方法

给予方法应依病情和条件的决定。经口喂养者可在三餐之间多次补加摄入量，管饲者可采用灌入法或滴入法。其原则是开始速度慢、稀释液并逐渐增加浓度和容量，温度应适宜（40℃左右）。灌入法可每次300～500ml，每天4～6次。滴入法可采用重力滴注或连续泵输入。北京医院多采用胃肠饲养泵连续输注，以每小时100～200ml或每分钟60～80滴输注。胃肠内营养治疗中，需监测代谢的变化，例如血糖、电解质、酸碱平衡等；还需加强防治可能发生的其他并发症如腹泻、腹胀或恶心、呕吐以及误吸性肺炎等。