家庭营养支持

一、概 述

1．家庭营养支持的定义 家庭营养支持（home nutritional support，HNS）是患者住院期间进行营养支持的有效延续，它是指因严重的胃肠道疾病或手术治疗（如短肠综合征，炎肠道疾病等）影响吞咽或肠道吸收功能，以致无法经口正常进食以获取足够的能量和营养素，但一般情况稳定，主要脏器功能允许，可以出院治疗，且需要长期营养支持的患者（如恶性肿瘤、慢性胰腺炎、慢性粘连性肠梗阻等）可在家庭中实施肠内喂养和（或）肠外营养输液，即家庭营养支持。

2．家庭营养支持的优点 家庭营养支持已成为欧美发达国家和部分发展中国家的常规治疗手段，它可使患者在熟悉且轻松的家庭环境中接受营养支持，使大多数患者的日常生活和工作不受大的影响，改善其生活质量。同时，家庭营养支持节约医疗费用，且在合理实施后可受到确定疗效，因此在国外很多国家的医疗保险公司和患者及其家属均易于接受家庭营养支持。国外研究显示，与住院期间进行的营养支持相比，家庭营养支持的费用较低，而并发症发生率无显著差异。原发病为良性疾病的家庭营养支持患者，存活率很高，非肿瘤原因引起的接受家庭营养支持的短肠综合征患者的5年生存率约为70%。最长的家庭肠外营养支持的报道为近20年。

3．家庭营养支持的实施人员和途径 家庭营养支持应由患者及其家属积极配合医院的营养支持小组（nutritional support team，NST）或主管营养支持的医生及护士进行。专门的支持小组具有重要的作用，能够为接受家庭营养支持的患者及其护理人员提供及时的指导与医疗咨询，最大限度地发挥家庭肠内营养的作用与优势。

营养支持小组的主要职责包括：①对接受家庭营养支持的患者进行营养教育和有关技术的培训；②制订出院后的基于“个体化”原则的家庭营养支持计划；③使患者懂得如何处理好与营养产品推销商的关系；④对接受家庭营养支持的患者进行随访和营养监测。

家庭营养支持包括肠内营养和肠外营养两条途径。在肠道功能允许时，应首选长期的家庭肠内营养支持；对消化道功能障碍的患者，需接受家庭肠外营养支持。对部分患者，两条途径可能并存。

以下分别阐述“家庭肠内营养”和“家庭肠外营养”的应用要点。

二、家庭肠内营养

家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）在20世纪70年代起在美国兴起，在20世纪80－90年代得到迅速发展。有报道美国每年约有152 000人接受家庭肠内营养，并且以20%左右的速度增加。

（一）家庭肠内营养的适应证

正确选择家庭肠内营养患者对接受家庭肠内营养的安全性及其效果都是重要的。凡不能、不愿或不宜经口摄食的患者，其胃肠道功能可以或达到允许接受肠内营养的程度，都具备接受家庭肠内营养的资格，是家庭肠内营养的适当的候选人。家庭肠内营养适应证的评定必须由多学科人员组织的营养支持小组确定。

1．符合下述条件者推荐使用家庭肠内营养

（1）预计营养支持持续时间在1个月以上。

（2）肠内营养在医院内开始，耐受良好1周以上。

（3）患者病情及一般情况稳定，允许在家庭接受进一步的营养支持。

（4）患者及其护理人员得到充分的训练并掌握家庭肠内营养相关的知识和能力。

（5）家庭和社会环境能保证肠内营养支持的安全实施。

2．家庭肠内营养的主要适应证

（1）经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失、脑血管意外及咽反射丧失而不能吞咽者。

（2）胃肠道疾病：①胃肠道漏恢复期；②炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎与克罗恩病）；③某些短肠综合征；④消化道憩室疾病；⑤吸收不良患者，可选用组件配方（如放射性肠炎）。

（3）各种疾病引起的慢性营养不足患者。

（二）家庭肠内营养前的培训和准备

一旦确认符合家庭肠内营养支持适应证，患者在返家之前必须制定适合家庭生活的营养支持计划、病人的教育计划，保证有高质量的配方膳与喂养设备的供应，如有必要还应安排家庭肠内营养支持的护理。这些从医院返回家庭的准备工作需要医师、护士、营养师、药剂师及其他有关人员的合作。此外，还应根据情况请求能进行家庭医护的单位、HEN供应品商店及其他有关人员的协助，充分注意病人及其家属在情感、心理与经济上的问题，使之得到较满意的解决以使家庭肠内营养支持计划成功。

在进行家庭肠内营养支持前，对接受营养支持的患者及其护理员进行培训并进行细致而充分的准备是确保家庭肠内营养安全和有效的必要条件。

培训内容包括：①评估肠内喂饲管的位置。②学习如何维持正确的喂养体位。③掌握肠内喂饲管、输注部位和皮肤的清洁技术。④学习肠内营养液的配制和保存方法。⑤学习喂养管冲洗和维护方法。⑥学习肠内营养液输注泵的操作与调节。

（三）家庭肠内营养的管饲途径和输注方法

家庭肠内营养的常用管饲途径包括：①鼻胃管；②鼻空肠管；③内镜下经皮胃造口术；④内镜下经皮空肠造口术；⑤手术中胃或空肠穿刺造口术等5种途径。鼻胃管或鼻肠管适宜短期（2个月以内）使用，置管操作相对简单，可在家中进行，但需X线证实定位，且容易移位，对鼻咽部和食管黏膜有压迫，长期使用可导致咽炎、鼻黏膜出血、中耳炎、甚至引起头痛不适等。手术置管、内镜下置管、腹腔镜下置管及放射线下置管等用于需要较长时间（2个月以上）甚至终生家庭肠内营养支持的患者。患者感觉较鼻饲舒适，且不易移位，但置管为有创操作，且有一定并发症风险，如切口渗液、感染、肉芽肿生成等。熟练的操作和细致的护理可减少并发症。在置管位置选择上，应充分考虑患者的胃肠道功能和疾病状况。对胃排空障碍患者采用鼻十二指肠或空肠喂养是相对安全的。有胃食管反流、精神意识障碍的患者，推荐使用空肠喂养。对高位小肠瘘患者，应将喂养管置于瘘口远端。PEG技术操作简单、安全，目前得到广泛应用。美国胃肠学会（AGA）推荐对需要家庭肠内营养支持可能大于30d的患者采用PEG。

根据管饲部位与患者的耐受能力，可采取注射法或输液泵连续输注法。通常经胃管饲可采用注射法；如果患者无法耐受注射法，或经空肠喂养，应予以输液泵连续输注。

（四）家庭肠内营养的制剂选择

应根据患者的胃肠道功能、营养状态、疾病状况、肝肾功能和经济情况等选择相应制剂。通用型肠内营养液能满足绝大部分患者的营养需要。对于需要高能量或需限制液体的患者，可采用高能量密度肠内营养液6．28～8．36kJ／ml（1．5～2．0kcal／ml）；对于蛋白质需要量增加的患者，可采用高蛋白肠内营养配方（蛋白质占能量的20%～25%）；长期家庭肠内营养患者推荐使用含膳食纤维的肠内制剂；对糖尿病、肺病患者，推荐使用疾病专用型肠内制剂。对于脂肪吸收不良伴有脂肪泻的患者，可考虑采用含中链三酰甘油（MCT）配方的肠内制剂。也可自制家庭匀浆膳，其花费少且可根据患者的需要挑选合适的食物，适用于消化道功能良好而不能经口摄食的病人。其缺点是成分不明确，稠厚，需注射。在西方发达国家，自制匀浆膳已被商品型肠内营养制剂替代。

（五）家庭肠内营养的监测

家庭肠内营养的监测内容与住院肠内营养支持患者相同，包括营养评估，胃肠道状况评估，一般体征及代谢状态评价等。

三、家庭肠外营养

对于胃肠道功能完全丧失的患者，家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）属于救命治疗措施，必须长期合理使用。

（一）家庭肠外营养的适应证与禁忌证

近30年来，肠外营养支持已经应用于那些因为严重胃肠道功能紊乱而长期不能经口或肠内营养来满足营养需要的患者。其中一部分患者可持续而少量地或缓慢地增加经口摄入量，在数月或数年后即可摆脱家庭肠外营养支持。

1．HPN主要的适应证

（1）严重短肠综合征。

（2）严重的克罗恩病，特别是因为营养摄入不足而伴有生长迟缓的儿童和青少年，对传统内科治疗效果不好的病人，和行外科切除手术后预后不理想的患者。

（3）慢性放射性肠炎。

（4）肠道动力性疾病。

（5）先天性肠道疾病。

（6）广泛的术后肠梗阻，不能再通过外科手术解除。

（7）胃肠道口，行选择性手术的患者。

（8）存在肿瘤原因引起的多发性肠梗阻，而行选择性手术的患者。

（9）吸收不良和（或）腹泻，包括AIDS肠病。

2．HPN主要禁忌证

（1）患者已被证明或被估计患有不可治愈的晚期疾病（如恶性肿瘤终末期）。

（2）需要住院治疗的患者。

（3）如果患者及其护理人员不能掌握家庭肠外营养的有关技术和实施步骤。

（二）家庭肠外营养的准备

接受家庭肠外营养的患者及其家属、护理人员必须熟悉有关家庭肠外营养的操作方法、并发症及其治疗措施（图19－1）。在接受家庭肠外营养前，需由肠外营养专家进行理论与操作培训，并在住院期间进行模拟操作，使之充分熟悉家庭肠外营养的操作技术，包括肠外营养液配制与储存方法、导管护理及并发症的监测等。所有操作的详细步骤应当记录在案，编写成病人手册，作为实施家庭肠外营养的重要依据。培训工作必须极其严谨与细致，直至确定患者及其家属（护理人员）能够完全独立操作，才可出院。

（三）家庭肠外营养的输注配方、途径与监测

与住院患者相同，家庭肠外营养的最佳输注方式也是“全合一”输注。“全合一”营养液的配制可由医院每天提供；如果患者接受足够的培训，也可在家自行配制，当然，需要具有适合配置操作的特殊环境（如超净台）。目前已有专业生产商提供“标准化肠外营养液（standardized PN）”，通常为2～3腔袋，每个腔袋内容物分别为葡萄糖溶液、氨基酸溶液和脂肪乳剂，使用前只需加入电解质和微量营养素制剂（有的产品已含有电解质），用力挤压各腔袋间的分隔条，使各腔袋内的溶液互相混合后，即可输注。此类PN制剂的最大优点既是避免了人工配制过程中可能发生的营养液污染问题，尤其适用于病情变化小，肠外营养配方稳定的患者。

早期阶段，中心静脉置管是PN的唯一输注途径。如果需要长期输液，通常需放置皮下隧道式中心静脉置管。20世纪90年代开始，经周围穿刺中心静脉置管（PICC）的技术得到发展，成为长期静脉营养的良好输注途径。与皮下隧道式中心静脉置管相比，具有置管方便、创伤小、费用相对低的优点，而感染、血栓等并发症的发生率无显著差异。

家庭营养支持并发症的发生率比医院内肠内营养要低很多。一旦出现并发症，或怀疑有并发症或其他问题时，患者及其护理人必须及时报告提供家庭肠外营养主管部门及专业医护人员，并接受相应治疗，有时需再次入院。

图19－1　家庭肠外营养的管理流程

引自：Sobotka L．临床营养基础．蔡威主译．第3版．上海： 复旦大学出版社，2007：486

（于　康）

参考文献

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［2］Sobotka L．临床营养基础．蔡威主译．第3版．上海：复旦大学出版社，2007

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