卵泡分泌雌激素还是雄激素

【妇女一生各阶段的生理特点】

女性从胎儿形成到衰老是渐进的生理过程。根据妇女一生的年龄和生殖内分泌变化，划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段，各阶段无截然界限。

（一）胎儿期（fetal period）

受精卵是由父系和母系来源的各23条（共23对）染色体组成的新个体，其中一对染色体在性发育中起决定性作用，称性染色体。性染色体X与Y决定着胎儿性别，XX合子发育为女性，XY合子发育为男性。胚胎6周后原始性腺开始分化。若胚胎细胞不含Y染色体即无H-Y抗原时，性腺分化缓慢，至妊娠8～10周性腺组织才出现卵巢的结构。原始生殖细胞分化为初级卵母细胞，性索皮质的扁平细胞围绕卵母细胞构成原始卵泡。卵巢形成后，因无雄激素，无副中肾管抑制因子，中肾管退化，两条副中肾管发育成为女性生殖道。

（二）新生儿期（neonatal period）

出生后4周内称新生儿期。受胎盘及母体产生的女性激素影响，乳房略隆起或少许泌乳，并因脱离母体环境，女性激素水平迅速下降，可有少量阴道流血，属于生理变化，短期内均能自然消退。

（三）儿童期（childhood）

从出生4周到12岁左右称儿童期。10岁之前的儿童体格生长发育快，但生殖器发育迟缓，为幼稚型。在儿童后期，约8岁起，卵巢内有少量卵泡发育并分泌性激素，但未达成熟阶段，乳房与内生殖器逐渐发育，女性特征开始显现。

（四）青春期（adolescence or puberty）

从第二性征开始发育至生殖器官逐渐发育成熟的阶段称青春期，世界卫生组织（world health organization，WHO）规定青春期为10～19岁。青春期发动的时间与遗传、体质、地理环境、精神及心理因素有关。进入青春期的少女最先经历乳房发育，这是女性第二性征的最初特征，也是青春期发动的标志；随着肾上腺雄激素分泌增加，出现腋毛和阴毛；在促性腺激素作用下，内、外生殖器官开始发育，外生殖器由幼稚型变为成人型，阴道长度和宽度增加，阴道黏膜变厚并出现皱襞，宫体增大明显，宫体与宫颈比例为2∶1；这一时期的少女生长发育快速，身高增长尤为明显，平均每年可达9cm，月经来潮后增长速度减慢。此外，骨盆横径增宽大于前后径，胸部、髋部和肩部出现脂肪堆积，体型发生改变；月经初潮（menarche）是青春期的一个重要标志，是指少女第一次月经来潮，表明卵巢产生的雌激素（estrogen）达到一定水平且有波动，导致子宫内膜脱落而出现月经。由于中枢系统的调节机制尚不健全，因此月经周期常不规律，多数少女需4年左右时间建立规律性的周期性排卵。此时虽初具生育能力，但生殖系统的整体功能尚不完善。青春期少女的心理反应存在个体差异，容易激动，也易产生自卑感或焦虑情绪，因此，学校、家庭、社区与护理人员应对其开展生理卫生知识教育，使其正确理解自身的生理变化，健康地成长发育。

（五）性成熟期（sexual maturity period）

又称生育期，一般自18岁左右开始，历时约30年。

（六）绝经过渡期（menopausal transition period）

是指从卵巢功能开始衰退至最后一次月经的时期。可始于40岁，此期长短不一，因人而异，短则1～2年，长至10余年。由于卵巢功能逐渐衰退，临床上主要表现为月经不规律，多为无排卵性月经，但此期妇女仍要注意采取避孕措施，近年来，复方口服避孕药的应用逐渐增加，对于不吸烟的健康妇女，它不仅可缓解雌激素缺乏引起的临床症状，而且还能降低发生子宫内膜癌和卵巢癌的风险。当卵巢功能完全衰竭时，月经永久性停止，称绝经（menopause）。绝经多发生在45～52岁之间，中国妇女的平均绝经年龄为50岁左右，1994年WHO废除用“更年期”来形容女性这一特殊生理时期，而推荐使用“围绝经期”（perimenopausal period）这一术语，描述女性从卵巢功能开始衰退至绝经后1年内的时期。大多数妇女在机体自主神经调节下，无明显症状，少数妇女可因雌激素水平波动或降低而出现潮热、出汗、失眠、抑郁等血管舒缩障碍和精神神经症状，称为绝经综合征。

（七）绝经后期（postmenopausal period）

是指女性绝经后的时期。早期由雄激素转化的雌酮为机体主要的雌激素来源。一般60岁后妇女机体逐渐老化，进入老年期（senility）。此期生殖器官进一步萎缩老化，易感染而发生萎缩性阴道炎，骨代谢失常而引起骨质疏松，易发生骨折。

【月经及月经期临床表现】

1．月经（menstruation）　是指伴随卵巢周期性排卵，卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。规律性月经是生殖功能成熟的重要标志。75%月经血来自动脉，25%来自静脉，经血中含有子宫内膜碎片、前列腺素和纤维蛋白溶酶，故黏稠而不凝，出血多时可出现凝血块。

2．月经期临床表现　正常月经具有规律的月经周期（menstrual cycle），出血的第1日为周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称一个月经周期，一般间隔21～35日，平均28日。每次月经持续的时间称经期，一般2～7日。一次月经的总失血量称经量，月经来潮第2～3日经血量最多，第3日后迅速减少，正常经量为30～50ml，若经量超过80ml即为病理状态。一般月经期无特殊症状，但由于经期盆腔淤血及前列腺素的作用，有些妇女可有下腹及腰骶部下坠感或子宫收缩痛，也可有胃肠功能紊乱（腹泻）症状。少数妇女出现头痛、精神抑郁、易激动、鼻黏膜出血以及皮肤痤疮等症状。

【卵巢的功能及周期性变化】

卵巢具有产生成熟卵子、分泌女性激素和局部调节因子的功能。卵巢从青春期到绝经前，在形态和功能上发生周期性变化，称卵巢周期（ovarian cycle）。卵巢周期由卵泡期和黄体期组成。

（一）卵泡的发育及成熟

人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期，胎儿5个月至出生后6个月，卵巢内陆续形成许多始基卵泡（primordial follicle），为女性的基本生殖单位，也是惟一的卵细胞储备形式，新生儿出生时约有200万个，至青春期只有约30万个。卵泡自主发育和闭锁的机制尚不清楚。生育期妇女每月有3～11个卵泡发育，但只有一个发育成熟而排卵，其余的卵泡自行退化，即卵泡闭锁（atretic follicle）。妇女一生中，能发育至成熟而排卵的卵泡有400～500个。远在月经周期起始之前，始基卵泡已开始发育，从始基卵泡到形成窦前卵泡需9个月以上时间，从窦前卵泡发育到成熟卵泡需85日，卵泡的最后生长阶段需15日左右，为卵泡期。卵泡的生长过程可分为以下几个阶段。

1．窦前卵泡（preantral follicle）　是初级卵泡（primary follicle）发育完全的阶段。此阶段出现卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、雌二醇（estradiol，E2）和睾酮（testosterone，T）受体，是卵泡生长发育必备的3种特异性受体。此外，卵泡基底膜附近的梭形细胞形成卵泡内膜和卵泡外膜，内膜细胞出现黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）受体，有合成甾体激素的功能。

2．窦状卵泡（antral follicle）　是在雌激素和FSH协同影响下，卵泡液增加，卵泡增大，成为窦状卵泡。在其发育后期，相当于此次卵巢周期的早期及前一个周期的黄体晚期，血清FSH水平及其生物活性超过一定阈值，一批窦状卵泡开始进入“生长发育轨道”，称为募集（recruitment），其中FSH阈值最低的一个卵泡优先发育，成为优势卵泡（dominant follicle），在月经周期第11～13日，优势卵泡增大，雌激素分泌增多，颗粒细胞内出现LH受体和催乳激素（prolactin，PRL）受体，形成排卵前卵泡。

3．排卵前卵泡（preovulatory follicle）　为成熟卵泡，是卵泡发育的最后阶段，也称格拉夫卵泡（Graafian follicle）。卵泡发育成熟，体积显著增大，直径为15～20mm，并移行至卵巢表面，呈透明的小泡状。成熟卵泡的结构自外向内依次为：卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞、卵泡腔、卵丘、放射冠、透明带。

（二）排卵

排卵（ovulation）是指卵泡膜溶解破裂，卵母细胞及其周围的卵丘一并排出的过程。卵子排出后，经输卵管伞部捡拾、输卵管壁蠕动及输卵管黏膜纤毛活动等的协同作用进入宫腔。排卵一般发生在28日的月经周期中间，或下次月经前14日左右。排卵可由两侧卵巢轮流发生，或连续由一侧卵巢排出。

排卵与排卵前血中出现LH/FSH峰密切相关。LH峰使卵泡产生少量孕酮，LH/FSH峰与孕酮协同作用，激活卵泡液中的蛋白溶酶，溶解卵泡壁隆起部分的胶原，形成排卵孔，同时，显著增加的前列腺素也促进卵泡壁释放蛋白溶酶，有助于排卵。

（三）黄体形成和退化

排卵后，卵泡液流出，卵泡壁塌陷而出现许多皱襞，卵泡颗粒细胞与卵泡内膜细胞向腔内侵入，周围被结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体（corpus luteum）。在LH峰的作用下，卵泡颗粒细胞与卵泡内膜细胞分别转化，形成颗粒黄体细胞与卵泡膜黄体细胞，排卵后7～8日，黄体的体积与功能达高峰，直径约1～2cm，富含血管，色黄。若卵子受精，则黄体继续发育为妊娠黄体，到妊娠10周后退化。若卵子未受精，黄体于排卵后9～10日开始退化，体积萎缩变小，黄色消退，周围结缔组织和成纤维细胞侵入，最终纤维化，色白，称白体（corpus albicans）。黄体衰退后月经来潮。卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。

（四）卵巢合成及分泌的性激素

卵巢主要合成及分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素（progesterone），也分泌少量雄激素。

1．雌激素　由卵泡的卵泡内膜细胞、颗粒细胞分泌，主要为雌二醇和雌酮。E2为卵泡功能活动的激素标志，也是女性体内生物活性最强的雌激素。在卵泡开始发育时，雌激素的分泌量较少，随着卵泡的发育成熟，分泌量逐渐增高，至排卵前达高峰，以后稍减。随着黄体分泌雌激素量逐渐增加，血循环中雌激素水平上升，黄体成熟时达第二次高峰，但低于排卵前第一次高峰。以后逐渐下降，至月经来潮前降到最低水平。雌激素的主要生理作用有以下几个方面。

（1）促进生殖系统发育：调节卵母细胞的成熟及颗粒细胞增殖与分化；促进子宫内膜增殖、肌层增厚；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；使宫颈管黏液分泌量增多，质变稀薄，易拉成丝状，以利于精子通过；增强输卵管节律性收缩，有利于受精卵的输送；促进阴道上皮细胞增生和角化，细胞内糖原增多，保持阴道呈弱酸性；使阴唇丰满，色素加深。

（2）促进第二性征发育：促使乳腺腺管细胞增生，乳头、乳晕着色，乳房组织中脂肪积聚，并促使其他第二性征的发育。

（3）促进代谢：促进水钠潴留；促进肝脏合成高密度脂蛋白（HLD），抑制低密度脂蛋白（LDL）合成；维持和促进骨基质代谢，促进骨中钙的沉积。

（4）对下丘脑和垂体的调节：通过对下丘脑与垂体的正负反馈双重调节作用（促进作用和抑制作用），控制促性腺激素的分泌。

（5）对其他系统的影响：扩张血管，维持血管张力；促进神经细胞代谢与神经元修复；促使表皮增殖，减缓结缔组织内胶原分解。

2．孕激素　孕酮是卵巢分泌的主要孕激素。排卵前，成熟卵泡才开始分泌少量孕酮，排卵后，黄体分泌孕酮量逐渐增加，至排卵后7～8日黄体成熟时达高峰，以后逐渐下降，月经来潮前达最低水平。孕激素需在雌激素作用基础上发挥其生理作用。

（1）对生殖系统的影响：抑制颗粒细胞增殖；使子宫内膜由增殖期转变为分泌期，降低子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，以利于受精卵着床和胚胎发育；抑制宫颈黏液分泌，并使其黏稠，不利于精子通过；抑制输卵管蠕动；加快阴道上皮细胞脱落。

（2）促进乳腺腺泡发育。

（3）促进水钠排泄。

（4）对下丘脑和垂体的调节：月经中期增强雌激素对垂体的正反馈作用，黄体期与雌激素对下丘脑及垂体有负反馈作用。此外，可兴奋体温调节中枢，使基础体温（basal body temperature，BBT）轻度升高，排卵后可上升0.3～0.5℃，是临床上判断排卵日期简便而可靠的方法。

3．雄激素　妇女体内雄激素主要来源于肾上腺，卵泡内膜细胞和卵巢间质细胞可以产生少量雄烯二酮和睾酮。排卵前雄激素水平升高。雄激素的主要生理作用有：促进阴毛和腋毛生长；大量雄激素对雌激素有拮抗的作用，减缓子宫发育，以致阴道上皮增生与角化；促进蛋白合成，促进肌肉和骨骼的生长发育；刺激骨髓中红细胞的生成。

【子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化】

（一）子宫内膜的周期性变化

卵巢的周期性变化可使女性生殖器发生一系列周期性改变，其中以子宫内膜最为显著，可发生组织学和生化学的改变，本节主要阐述组织学的变化。一般将子宫内膜组织学的变化分为3期（按28日为1个月经周期为例）。

1．增殖期（proliferative phase）　月经周期的第5～14日，为卵泡发育的成熟阶段。受雌激素影响，子宫内膜表面上皮、腺体、间质和血管均处于增殖过程，称为增殖期。根据增殖程度分为早、中、晚3期，至增殖晚期，子宫内膜厚度由月经后的0.5mm增殖至3～5mm，腺体弯曲，腺上皮细胞变为高柱状，小动脉增生，呈螺旋形，结合形成疏松的血管网。

2．分泌期（secretory phase）　月经周期的第15～28日，为黄体期。黄体分泌大量孕激素及雌激素，共同作用于已增殖的子宫内膜，使之继续增厚，腺体更加弯曲，细胞出现分泌现象，称分泌期。根据腺体分泌活动分为早、中、晚3期。至分泌晚期，腺体弯曲扩张，间质疏松水肿，子宫内膜呈海绵状，小动脉高度弯曲螺旋化，由于受到压迫，可出现血流不畅。至排卵后第13日（月经周期的第27日），子宫内膜可分为3层：①基底层为贴近子宫肌层的不到1/4的组织；②位于中间的海绵层，是子宫内膜中最厚的一层，约占50%，含有高度水肿的间质、高度螺旋的螺旋动脉和扩张的腺体；③位于海绵层之上的致密层，约占25%，致密层与海绵层合称子宫内膜功能层。

3．月经期　月经周期的第1～4日，即月经来潮期。由于雌、孕激素撤退，子宫内膜萎陷，螺旋动脉节律性舒缩，继而发生远端血管壁及组织缺血坏死，子宫内膜功能层崩解脱落，脱落的组织碎片与血液自阴道流出，形成月经血。

（二）生殖器其他部位的周期性变化

1．输卵管的周期性变化　输卵管上皮细胞受雌激素影响，纤毛细胞体积变大；非纤毛细胞分泌增加，为卵子提供营养物质。雌激素还促进输卵管发育及节律性收缩。孕激素则能减低细胞的分泌功能，抑制输卵管的收缩幅度。雌、孕激素的协同作用保证受精卵在输卵管内的顺利运行。

2．宫颈的周期性变化　宫颈黏膜周期性变化不如子宫内膜明显，但其腺细胞分泌黏液却有周期性变化。月经期过后，体内雌激素水平低，宫颈黏液分泌量也少。随着雌激素不断增多，宫颈黏液分泌量逐渐增多，且稀薄而透明，状如蛋清，至排卵期黏液可延展拉成细丝状，拉丝度可达10cm以上。将黏液涂于玻片上干燥后，显微镜下可见羊齿植物叶状结晶，在月经周期的第6～7日开始出现，至排卵期结晶形状最典型。排卵后，在孕激素作用下黏液分泌量减少，黏稠而浑浊，延展性差，拉丝时易断裂。涂片干燥后镜检，羊齿植物叶状结晶消失，代之以呈条索状排列的椭圆体。依据宫颈黏液的周期性变化可以了解卵巢的功能状态。

3．阴道黏膜的周期性变化　以阴道上段变化最明显。在排卵前，阴道上皮细胞在雌激素影响下，底层细胞增生，逐渐变成中层与表层细胞，使阴道上皮增厚，表层细胞角化程度增高。细胞内糖原含量增多，经阴道乳酸杆菌分解形成乳酸，使阴道内保持酸性环境，抑制致病菌繁殖，发挥阴道的自洁作用。排卵后，阴道上皮表层细胞在孕激素作用下，加速脱落。临床上常根据阴道脱落细胞变化了解卵巢功能。

【月经周期的调节】

卵巢激素的周期性变化使生殖器官出现有利于生殖的周期性变化，在灵长类，雌性若未受孕，其最明显的特征是周期性的月经，因此，生殖周期也称为月经周期。下丘脑-垂体-卵巢激素的相互作用与女性生殖周期具有明确的动态关系，包括下丘脑-垂体激素对卵巢功能的调节及卵巢激素对下丘脑-垂体分泌生殖激素的反馈调节，即为下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamus-pituitary-ovary axis，H-P-O axis）的内分泌调节轴。下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）控制腺垂体FSH和LH的释放，进而控制性腺发育与性激素分泌，而卵巢性激素对中枢生殖调节激素的合成与分泌具有反馈调节作用。下丘脑神经细胞能将接受的神经冲动转化为合成激素的信息，分泌并释放激素到血循环中，因此称为神经内分泌。生殖轴的调节为神经内分泌调节。

（一）下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）

下丘脑弓状核神经细胞产生的GnRH，通过垂体门脉系统进入腺垂体，调节垂体促性腺激素的合成与分泌。GnRH呈脉冲式分泌，平均每60～120分钟分泌一次。GnRH的分泌受促性腺激素与卵巢性激素的反馈调节，包括正反馈调节与负反馈调节。反馈调节还可分为长反馈、短反馈与超短反馈，卵巢性激素对下丘脑的反馈为长反馈；垂体激素对下丘脑的负反馈为短反馈；GnRH本身对其合成的负反馈为超短反馈。此外，一些神经递质也可调节GnRH的分泌，如去甲肾上腺素促进其释放，5-羟色胺与内啡肽抑制其释放，多巴胺则有促进与抑制其释放的双重作用。

（二）腺垂体生殖激素

腺垂体在GnRH作用下产生的直接与生殖有关的两类激素，分别为促性腺激素（gonadotropin，Gn）和催乳激素（PRL）。促性腺细胞脉冲式分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH），两者均为糖蛋白激素。FSH为卵泡生长发育所必需，使颗粒细胞合成并分泌雌激素，并与雌激素协同作用，使颗粒细胞生成LH受体，为排卵与黄素化作准备；LH主要促进卵泡膜细胞分泌雄激素，促进卵母细胞成熟并排卵，维持黄体功能，并促进雌、孕激素的分泌。PRL具有促进乳汁合成功能，PRL分泌受下丘脑释放的多巴胺（PRL抑制因子）调节，多巴胺与GnRH对同一刺激或抑制作用常同时发生效应，因此，当GnRH分泌受抑制时，可出现促性腺激素水平下降，PRL水平升高。此外，促甲状腺素释放激素也促进PRL的分泌。

（三）卵巢激素的反馈作用

小剂量雌激素对GnRH产生负反馈作用，抑制其分泌。大剂量雌激素具有正、负两方面的反馈作用。排卵前，卵泡分泌的大量雌激素促进下丘脑GnRH和垂体LH、FSH的释放，形成FSH和LH峰，为正反馈作用；排卵后，高水平的雌激素与孕激素协同作用，抑制LH和FSH的合成与分泌，为负反馈作用。当黄体萎缩时，雌激素与孕激素水平下降，解除对LH、FSH释放的抑制作用，垂体分泌的LH和FSH将逐渐增加，卵泡又开始发育，开始新的卵巢周期。

（李文涛）