妇科化疗患者的护理

化学药物治疗（简称化疗）作为治疗恶性肿瘤的一种方法，目前已取得肯定疗效。氮芥是最早被发现的抗肿瘤药物，至今已有50多种抗肿瘤药物应用于临床。妇科肿瘤中，化疗对滋养细胞肿瘤的疗效尤为突出，对大多数卵巢癌的作用也十分明显。化疗药物的作用与细胞周期关系密切。肿瘤细胞由增殖细胞群、静止细胞群和很少量无增殖能力细胞群组成。增殖细胞群的细胞不断分裂增殖，细胞从DNA合成前期开始至有丝分裂结束的整个过程，称为一个细胞周期。每个细胞周期又分为G1期（DNA合成前期）、S期（DNA合成期）、G2期（DNA合成后期）、M期（有丝分裂期）4个时相。依据抗肿瘤药物对肿瘤增殖细胞与静止细胞的敏感性、对细胞周期的时相及分子水平作用（作用于DNA本身或DNA的生物合成），将其分为细胞周期非特异性药物（cell cycle nonspecific agents，CCNSA）与细胞周期特异性药物（cell cycle specific agents，CCSA）。细胞周期非特异性药物对增殖细胞与静止细胞均有杀伤作用。临床上所用的抗肿瘤药物均为细胞毒类药物，作用于DNA化学结构的药物有环磷酰胺（Cyclophosphamide）、异环磷酰胺（Ifosfamide）、顺铂（Cisplatin）、多柔比星（Doxorubicin）、表柔比星（Epirubicin）、博来霉素（Bleomycin）等；影响核酸合成的药物有甲氨蝶呤（Methotrexate）、氟尿嘧啶（Fluorouracil）等；作用于微管蛋白的药物有硫酸长春新碱（Vincristine sulfate）、紫杉醇（Paclitaxel）、依托泊苷（Etoposide）等；作用于核酸转录的药物有放线菌素D（Dactinomycin）。化疗既可用于女性生殖系统恶性肿瘤的治疗，也可用于良性葡萄胎患者的预防性化疗。

化疗药物能抑制肿瘤细胞生长、杀伤肿瘤细胞，也能不同程度地损害人体正常组织细胞，引起全身毒性反应，毒性反应主要有以下几个方面。

1．造血系统毒性反应　绝大多数抗肿瘤药物均抑制骨髓，最早并最易受影响的是血液中的白细胞，其次是血小板。

2．消化系统毒性反应　恶心、呕吐最常见，也可出现口腔与消化道溃疡、腹痛、腹泻等症状，也有少数患者出现肝区疼痛、转氨酶升高和肝肿大等肝功能损害症状。

3．泌尿系统毒性反应　可出现肾功能损害，也可发生出血性膀胱炎。

4．心血管系统毒性反应　常表现为无力、活动性呼吸困难、心律失常、胸痛等，甚至心力衰竭。

5．神经系统毒性反应　可出现指（趾）麻木、腱反射消失、感觉异常等，末梢感觉消失是停药指征。

6．生殖系统毒性反应　可引起卵巢功能减退，出现闭经，可导致胎儿畸形、死亡或流产。

7．呼吸系统毒性反应　可出现不明原因的咳嗽、气急，可能由于药物浓度过高引起化学性肺炎所致。

8．免疫功能抑制　化疗药物多为免疫抑制药，容易引起免疫功能抑制。

9．其他毒性反应　可出现不同程度的脱发，偶有出现对化疗药物的过敏反应。还可引起局部反应：如药物外渗于皮下，可引起局部皮肤、组织坏死；长期应用化疗药物，可引起血栓静脉炎。

化疗药物的给药途径有口服、动脉、静脉、腔隙和局部用药等。与其他药物联合用药时，配伍禁忌较多。护理人员应遵医嘱使用化疗药物，严格按规程操作，加强对化疗反应的观察与护理，保证患者的疗效。

【护理评估】

（一）健康史

收集患者肿瘤病史，包括肿瘤组织类型、临床分期、诊治经过。对于初次接受化疗的患者，应详细询问患者的病情，了解本次化疗方案、给药顺序和途径。对再次接受化疗的患者，应了解既往的化疗方案、化疗药物的剂量与给药方式、疗程、疗效和毒副反应，以及本次化疗是否有化疗方案变更等情况。询问婚育史及造血系统、消化系统、循环系统、泌尿系统、呼吸系统的病史，了解患者日常生活（饮食、睡眠、排泄及自理等情况）是否规律、有无感染、发热、闭经、末梢感觉异常等症状及有无药物过敏史等。

（二）症状及体征

1．症状

（1）肿瘤本身引起的局部和全身症状：乏力、消瘦、发热、贫血、恶心、呕吐、阴道不规则流血。

（2）转移灶引起的局部和全身症状：肺转移患者可出现胸痛、咯血，腹腔转移患者可出现腹胀及腹痛等。

（3）化疗药物引起的全身与局部毒性反应症状：化疗所引起的毒性反应出现的时间早晚、程度、持续时间与药物种类、剂量、给药方式和途径及患者机体状况和精神心理因素有关。

2．体征　未经化疗的患者，主要表现为肿瘤原发灶和转移灶体征，详见各类妇科肿瘤所在章节的描述。化疗药物引起的全身与局部毒性反应体征：全身检查可见慢性病容、贫血貌，口腔黏膜炎及溃疡，心脏听诊心律不齐，肝区叩痛阳性，肾区叩痛阳性，膝腱反射减弱、甚至消失，注射药物部位皮肤红肿、有硬结，局部血管变硬呈条索状等。

（三）辅助检查

1．实验室检查

（1）血常规与血生化检查：协助诊断骨髓抑制、主要脏器（心、肝、肾等）功能及有无感染。

（2）尿常规：有助于出血性膀胱炎的诊断。

（3）便常规及细菌培养：化疗可致肠道内菌群失调，金黄色葡萄球菌和梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生毒素，引起伪膜性肠炎。便隐血、细菌培养及细胞毒素测定有助于诊断。

2．影像学检查

（1）B型超声检查：腹部彩色多普勒超声可了解腹腔内脏器形态及有无肠管粘连，有无腹腔积液、腹腔积液数量及是否形成包裹，判断化疗效果。心脏彩色多普勒超声有助于诊断心脏功能。

（2）心电图：可出现室上性心动过速、室性期前收缩和非特异性ST-T改变。

（3）胸部X线透视或胸部X线摄片：检查双肺有无转移灶、感染及纤维化。

（四）心理及社会因素

肿瘤引起的患者心理反应及家庭、社会因素对其影响，在本章第一节妇科放疗患者的护理已做阐述。初次化疗的患者对化疗的过程、可能产生的毒副反应及治疗效果担忧，同时病房内其他化疗患者的负面讲述，与出现的毒副反应对其心理产生很大影响。化疗引起的脱发、月经失调、局部组织损害等毒副反应，常使再次化疗患者畏惧化疗，产生悲观情绪。同时，患者对家庭主要成员及同事，特别是配偶的态度与行为十分敏感，家庭成员的悲观情绪可能导致患者丧失战胜肿瘤的信心。此外，化疗也给家庭带来一定的经济负担，甚至可能因此而放弃治疗。

【护理诊断/问题】

恶心：与化疗药物引起的消化系统反应有关。

有感染的危险：与化疗引起骨髓及免疫功能抑制，白细胞与淋巴细胞减少有关。

焦虑：与化疗反应及对肿瘤的预后担忧有关。

营养失调——低于机体需要量：与肿瘤本身消耗或化疗引起消化功能紊乱有关。

身体意象紊乱：与化疗引起脱发有关。

潜在的并发症：与脏器的功能损害有关。

【护理措施】

（一）一般护理

为患者提供清洁、舒适及安静的病房环境。化疗前准确测量体重，以晨起空腹、排空大小便时的体重为准；同时测量体温、血压、心率和呼吸，检查膝腱反射及四肢末梢感觉，若发现异常，及时报告医师；帮助患者摆放适合相应化疗途径的舒适体位；化疗时应遵医嘱严格“三查 ”、“七对”药物，联合用药时，认真核对配伍禁忌和用药顺序，药物现用现配，需要避光使用的药物，如放线菌素D，要用黑布罩好。化疗中护士应及时清理患者的呕吐物；协助腹腔化疗的患者变换体位；化疗后护士应鼓励患者进食，必要时给予喂食。

（二）化疗药物毒副反应的预防、观察与护理

1．局部副反应　静脉注射化疗药物前，护理人员应让患者主动配合，选择合适的血管，给药前后应用0.9%氯化钠注射液疏通静脉，妥善固定针头防止滑脱。化疗中询问患者的自觉症状，观察局部毒性反应。一旦出现药物外渗，应重新穿刺，及时处理局部。根据化疗药物的性质，选用相应的解毒药或拮抗药，如氮芥外渗，可选用10%硫代硫酸钠4ml+注射用水6ml混合后局部注射；硫酸长春新碱和放线菌素D外渗，可用0.9%氯化钠注射液或1%普鲁卡因局部封闭。

2．消化道反应　鼓励患者多饮水以清洁口腔，用漱口药水或生理盐水漱口；若患者出现口腔溃疡，应每日用生理盐水棉球擦拭口腔，局部涂抹冰硼散等，若继发真菌感染，可用制霉菌素100万∪溶于200ml生理盐水含漱。绝大多数化疗药物均能引起恶心、呕吐，严重者可出现腹痛、腹泻及便血，化疗期间，护理人员应注意观察患者饮食与排泄情况，提供患者可口、易消化、低脂、清淡饮食，少食多餐。呕吐严重者应遵医嘱用药及静脉补充营养，还可辅以中医针刺治疗缓解消化道症状，如针刺足三里、合谷、曲池等穴位。

3．骨髓抑制　定期检查血常规，若白细胞＜3.0×109/L、血小板＜50×109/L时，应报告医师，暂停化疗，并遵医嘱给予升白细胞药物和集落刺激因子。白细胞＜1.0×109/L时，应予以保护性隔离，以避免发生感染。对血小板严重抑制者，不宜进行注射治疗。严格执行无菌操作，预防继发感染。若发生感染，应遵医嘱合理应用抗生素。

4．脏器损害　大多数抗肿瘤药物经肝脏代谢，从泌尿系统排泄，易发生肝、肾功能损害。应鼓励患者多饮水，促进药物排泄，准确记录24小时尿量，若入量正常而尿少者，可遵医嘱使用利尿药，并定期监测肝、肾功能。另外，一些化疗药物会直接损伤心、肺组织，还应监测心电图与呼吸功能情况，及早发现病情，报告医师及时处理。

5．免疫抑制　抗肿瘤药物对机体的免疫功能常有不同程度的抑制作用。使用期间常会导致患者口腔、会阴部和阴道等部位并发感染，其中以口腔感染最多见，表现为口腔黏膜充血、水肿及溃疡，故应加强口腔护理。溃疡面可涂冰硼散，进食前还可用2%利多卡因喷雾止痛，避免因疼痛而影响正常进食。

6．脱发　在应用烷化剂时脱发症状最明显。脱发常常是女性患者最苦恼的副反应之一，因此应加强心理护理，使患者能够正确认识脱发。脱发严重时可配戴假发，以保持患者的仪表形象，维持自我概念与尊严。

（三）心理护理

化疗前应向患者做好解释工作，消除其紧张心理，详细介绍化疗方案，告知化疗药物的性质及可能出现的毒副反应及其症状与应对措施，让患者有充分的心理准备。化疗过程中应关心患者，尤其当出现严重的化疗副反应时，应多陪护患者，尽量减轻其不适症状。另外，应重视患者家属的心理支持，尤其当患者出现白细胞降低，需保护性隔离时，要取得患者及其家属的理解，同时护理人员应及时传递双方的情感信息。当本次化疗完成后，患者往往因害怕化疗药物的毒副作用而出现抵触情绪，甚至不愿再接受下次化疗，因此应鼓励患者尽快调整身体与心理状态，树立继续化疗的信心，使之能够坚持整个化疗疗程。

（四）健康教育

告知患者化疗前应保证充分休息，加强营养，适当锻炼，以增强体质。化疗后要注意合理调整饮食，提高免疫力，减轻化疗药物的不良反应。在饮食调理上要注意补充富含优质蛋白、铁、维生素等易于消化的食物，采取少食多餐的方法。可以适当饮用酸奶，以补充肠道活性菌，提高肠道抵抗力。嘱患者在身体完全恢复前尽量不要去公共场所，以免增加感染的机会，同时告知患者定期来院检查肝肾功能与骨髓造血功能等，如有明显不适时应及时就诊。