继发性闭经

【疾病特点】

继发性闭经多见。病因复杂，根据控制正常月经周期的4个主要环节，以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体性闭经、卵巢性闭经和子宫性闭经。

1．下丘脑性闭经（hypothalamic amenorrhea）　最常见，以功能性原因为主。器质性原因较少。此外，还包括药物性闭经。

（1）功能性闭经：①精神应激。突然的精神打击、过度紧张或环境改变等，均可能引起神经内分泌障碍而导致闭经。此外，盼子心切或畏惧妊娠等强烈的精神应激，也可干扰神经内分泌的调节功能而发生假孕性闭经。②神经性厌食。中枢神经对体重大幅度下降极敏感。重症神经性厌食是一种进食行为障碍，多发生于青春期少女，或是由于内在情感的剧烈矛盾，或是为保持体型而强迫节食，当体重急剧下降10%时，即可出现闭经。③剧烈运动。已知肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少，均能使月经异常。运动量剧增后，体内GnRH释放受到抑制引起闭经。长期剧烈运动的运动员或芭蕾舞演员，由于长时间过量的体育训练或参加剧烈紧张的比赛或表演，均可引起闭经，也称运动性闭经。

（2）器质性闭经:①嗅觉缺失综合征。为先天性下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌缺乏，同时伴嗅觉丧失或减退，临床表现为原发性闭经，女性第二性征缺如，但女性内生殖器分化正常。 ②颅咽管瘤。少见。发生在蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方，当瘤体增大压迫下丘脑和垂体柄时引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等临床表现，也称肥胖生殖无能营养不良症。③药物性闭经。长期应用甾体类避孕药可以抑制下丘脑GnRH的分泌而引起闭经；此外，一些药物如奋乃静、氯丙嗪、利舍平等能抑制下丘脑多巴胺使垂体分泌催乳激素增加，引起闭经。药物性闭经是可逆的，通常停药后3～6个月月经多能自然恢复。

2．垂体性闭经　腺垂体器质性病变或功能失调，均能使促性腺激素分泌降低而引起闭经。

（1）垂体梗死：产后大出血休克引起垂体缺血坏死，以腺垂体尤为敏感，出现一系列腺垂体功能低下的症状和肾上腺皮质及甲状腺功能减退症状，常见于希恩综合征。

（2）垂体肿瘤：多见于成年妇女，常见的是催乳激素腺瘤，属良性、功能性腺瘤，肿瘤分泌大量PRL，可激发下丘脑而抑制GnRH分泌；同时，PRL升高可降低卵巢对促性腺激素的敏感性；此外，催乳激素腺瘤压迫分泌细胞，能够使促性腺激素分泌减少，导致闭经溢乳综合征的发生。

（3）空蝶鞍综合征（empty sella syndrome）：因先天发育不全、肿瘤、手术破坏了蝶鞍隔，使脑脊液流入蝶鞍的垂体窝，垂体受压缩小，使蝶鞍扩大，称空蝶鞍。若垂体柄受脑脊液压迫而使下丘脑与垂体间的门脉循环受阻时，出现高催乳激素血症和闭经。

3．卵巢性闭经　是指卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而引起的闭经。

（1）先天性卵巢发育不全：也称特纳综合征。卵巢内卵泡缺如或少于正常，性腺分泌功能缺陷而使促性腺激素升高，属高促性腺激素闭经，临床上表现为第二性征发育不良的原发性闭经。

（2）卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）：年龄小于40岁的女性，由于卵泡耗竭或被破坏而发生的卵巢功能衰竭，称卵巢早衰。其发生与染色体突变、先天性酶缺陷、自身免疫性疾病、医源性损伤（药物作用、放疗、化疗）或特发性原因等因素有关。

（3）卵巢功能性肿瘤：如卵巢支持细胞-间质细胞瘤产生的高雄激素血症，抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能而引起闭经。再如卵巢颗粒细胞瘤和卵巢卵泡膜细胞瘤持续分泌雌激素抑制排卵，使子宫内膜持续增殖而引起闭经。

（4）多囊卵巢综合征：高雄激素血症抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能而引起闭经，特征为长期不排卵和高雄激素血症。

4．子宫性闭经　月经调节功能正常，第二性征发育正常，子宫内膜基底层受到破坏，或对卵巢激素不能产生正常反应，均可出现闭经。

（1）子宫缺如：手术切除子宫。

（2）子宫内膜基底层受到破坏：最常见的原因是阿什曼综合征（Asherman syndrome），也称创伤性宫腔粘连。通常发生在过度刮宫损伤子宫内膜基底层，内膜受损后导致宫腔粘连。子宫内膜结核、严重的子宫内膜炎或子宫恶性肿瘤宫腔内放射治疗后，也可引起子宫内膜基底层受到破坏，导致闭经。

5．先天性下生殖道发育异常　由于月经血排出受阻，使经血滞留于宫腔和阴道内而发生闭经。多见于无孔处女膜、阴道下1/3缺如等。

6．其他内分泌腺功能异常　甲状腺功能亢进或减退、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等，也可引起闭经。

【治疗原则】

针对病因开展一般治疗、激素治疗或手术治疗。

【护理措施】

1．心理护理　向患者讲解疾病发生原因、治疗方法和保健知识，使患者能够获得自我保健和疾病转归的信息。针对因考试过度紧张引起闭经的青少年女性，使其了解闭经与精神紧张之间的关系，劝导她们正确对待应激刺激，减轻心理压力；婚后不孕的患者受社会、家庭的压力以及丈夫不正确生育观念的影响，其情绪忧伤、思想负担重，护理人员应向患者及其配偶讲解有关生育的知识，消除自身及家庭的压力。对器质性疾病所引起闭经的患者，应向其提供表达情感的机会和环境，了解其具体的疑虑和需求，耐心解答患者的各种提问，使其积极配合治疗。

2．诊疗配合　向患者及其家属介绍各种所要检查项目的名称、目的与过程，协助医师完成诊断性检查。对需手术治疗的患者，做好术前、术中和术后护理。对需应用性激素治疗的患者，应指导患者严格遵医嘱按时、按量、按疗程服用药物。

3．健康教育指导

（1）适当锻炼：鼓励少女坚持适当的体格锻炼。职业运动员或芭蕾舞演员患者应与教练员或指导者积极沟通，适当降低训练强度、缩短训练时间，以期能够自然恢复月经。

（2）调节饮食结构：积极开展对年轻女性健康饮食的宣传教育。根据对患者摄入营养的认知水平、目前营养状况及饮食习惯的评估，指导患者纠正不良的饮食习惯，调整饮食结构，注意荤素菜搭配，保证足够的蛋白质摄入，维持机体必要的肌肉/脂肪比率。

（3）自我调节：教会患者有效应对外界应激刺激的技巧，如促进患者多与家人及朋友沟通情感、或通过写日记、休息、旅游等方式减轻压力等。

（李　昆　彭　歆）

*评判性思维案例4

未婚白女士，27岁，身高168cm，体重63kg，文秘专业，业余爱好读书，观看CCTV模特大赛后，自觉肥胖，希望减至48kg，具有模特般的骨感美，自制了强化瘦身计划，每日到健身房运动4小时，每日由三餐减为两餐，并改为素食，持续4个月余，体重减少了9kg。欣喜之余发现既往规律的月经出现了变化，已停经52日。既往健康。自觉有些紧张与蹊跷，到社区卫生中心咨询，你应给她怎样的答复？

（参考答案见附录E）