妊娠期急性腹痛

妊娠期急性腹痛主要见于以下几种情况。①腹腔内脏器破裂或穿孔：如输卵管妊娠破裂、子宫破裂、消化性溃疡穿孔等，参见第28章第二节妊娠期阴道流血伴腹痛及本章第二节。②病理妊娠：如Ⅱ度或Ⅲ度胎盘早剥、自然流产、早产等，参见第28章第二节妊娠期阴道流血伴腹痛。③妊娠合并腹腔内肿瘤扭转、变性：如卵巢囊肿蒂扭转、子宫肌瘤红色变性等，参见第26章第四节妊娠期呕吐伴急性腹痛。④腹腔内脏器炎症、梗阻或结石：如急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、胆囊炎和胆石症、肠梗阻、急性细菌性痢疾等。急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、胆囊炎和胆石症，是妊娠期的常见疾病，参见第26章第三节妊娠期呕吐伴发热。本章重点讨论妊娠合并肠梗阻和急性细菌性痢疾。

【疾病特点】

1．妊娠合并肠梗阻（intestinal obstruction in pregnancy）　较少见，主要以肠粘连和肠扭曲所致的机械性肠梗阻为主，60%～70%肠梗阻与既往手术粘连有关；动力性肠梗阻或血运性肠梗阻极少见。肠梗阻好发于妊娠晚期，特别是近妊娠足月胎头入盆时，约占44%，其次为妊娠中期子宫升入腹腔时，约占27%。妊娠期发生肠梗阻可能与妊娠期增大的子宫挤压肠管，特别是乙状结肠，同时牵拉已粘连的肠管而致使其扭曲或闭塞有关，此外，妊娠期孕激素水平升高，使肠管平滑肌张力降低，肠蠕动减弱，甚至发生肠麻痹。妊娠合并肠梗阻的临床表现，与梗阻发生部位、持续时间、肠腔内压力增高程度及肠管壁血运有无障碍有关。妊娠合并肠梗阻常缺乏典型的症状和体征，容易误诊而增加母儿死亡率。妊娠合并机械性肠梗阻的主要症状为阵发性腹部绞痛，伴恶心呕吐、腹胀及排气或排便停止，梗阻部位越高，呕吐发生愈早愈频繁，呕吐物初为胃或十二指肠内容物，后为发酵、腐败呈粪样的肠内容物；低位梗阻时呕吐出现晚，呕吐物为血性或棕褐色的粪样的肠内容物。高位肠梗阻早期可有排气及少量排便，完全性肠梗阻则无排气或排便。呕吐频繁患者，查体可见患者眼窝深陷、口唇干燥、皮肤弹性减退等脱水表现，腹部查体可见肠型及蠕动波，腹部有压痛，绞窄性肠梗阻常有固定性压痛部位、反跳痛和腹肌紧张。听诊肠鸣音亢进，呈高调金属音或气过水声，叩诊呈鼓音。重症患者可出现持续性腹部绞痛、血压下降、脉搏细速、心率增快等休克征象。

2．妊娠合并急性细菌性痢疾（acute bacillarydy sentery in pregnancy）　急性细菌性痢疾是志贺菌属引起的急性肠道传染病，其基本病理变化为结肠黏膜化脓性、溃疡性炎症。好发于夏、秋两季。临床分为3型，即普通型、轻型和中毒型，以普通型居多。妊娠期发生急性细菌性痢疾容易导致流产、早产或胎儿窘迫。主要临床表现为孕妇突然出现寒战、高热、全身不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。腹痛常于排便前加重，便后暂时缓解；排便次数增多，每日可达10余次或更多，甚至出现排便失禁，有里急后重感，腹泻初期为稀便，后转为黏液脓血便。查体可见患者眼窝深陷、口唇干燥、皮肤弹性减退等脱水表现，左下腹压痛明显，妊娠中晚期患者可触及子宫收缩，听诊肠鸣音亢进，胎心率异常。

3．异位妊娠（ectopic pregnancy）　异位妊娠是指受精卵在子宫体腔外着床发育，习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。受精卵可种植于输卵管、宫颈、卵巢、阔韧带、腹腔等，其中以输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠的95%，输卵管妊娠中75%～80%发生于壶腹部，其次为峡部和伞部，间质部妊娠少见。输卵管妊娠流产或破裂可引起腹腔内出血，如不及时处理可危及孕妇及胎儿生命，是妇产科常见的急腹症之一，其疾病特点参见第28章第二节妊娠期阴道流血伴腹痛。

【治疗原则】

妊娠合并肠梗阻，轻者可采取胃肠减压等保守治疗，严重者应手术及抗休克等综合治疗。妊娠合并急性细菌性痢疾以保守治疗为主。输卵管妊娠破裂应采取手术治疗。

【护理措施】

1．一般护理　安排患者卧床休息，妊娠合并肠梗阻患者应禁食水，梗阻解除后12小时可进少量流质（不含糖和牛奶，因产气），48小时后试进半流质饮食。避免突然改变体位。妊娠合并急性细菌性痢疾患者可进流质或半流质饮食，忌食多渣、多油或刺激性食物，少进牛乳、豆制品等易产气而增加腹胀的饮食。严格按肠道传染病隔离，污染物应消毒处理。

2．病情观察　观察孕妇的精神状态，定时测量和记录生命体征，观察腹痛、胎心率、胎动的变化，注意有无宫缩及阴道流血。对妊娠合并肠梗阻患者，应观察记录胃肠减压引流物的数量与性质、尿量、排气或排便情况等。对妊娠合并细菌性痢疾患者，应观察记录每日体温、排便次数、排泄物数量与性状、里急后重感是否缓解等。对胃肠减压的患者，注意观察负压引流器有无漏气，经常检查胃管有无折叠和堵塞。对放置腹腔引流管的患者，保持引流管引流通畅，记录引流量及性状，及时更换引流袋。若发现引流量突然增加或性状发生改变，应立即报告医师。

3.诊疗配合　遵医嘱按时、足量给药及输液，应选择对孕妇及胎儿影响较小的抗生素药物，密切观察用药期间患者临床体征变化及有无药物不良反应等，做好急诊手术准备，手术患者的护理参见第9章第三节妇产科围手术期患者的护理。若有早产征象，应做好接产及新生儿抢救的准备。做好胃肠减压的护理，胃管与负压吸引器连接好后，缓慢打开开关，避免负压突然增大吸住胃黏膜而导致胃黏膜损伤；胃肠减压期间每日用生理盐水冲洗2次胃管，保持其通畅；每日早、晚各1次口腔护理，同时配合雾化吸入，避免口腔感染和肺部并发症。对放置腹腔引流管的患者，妥善固定，防止滑脱，每日1次清洁引流管及其周围组织。

4．增进舒适　及时为患者更换被污染的床单及衣裤。当患者呕吐时，协助其坐起或将头侧向一边，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息；及时漱口，保持口腔清洁。患者咳嗽时，应帮助其按住腹部伤口以减轻疼痛。

5．心理护理　针对患者的焦虑与恐惧心理，护理人员应给予理解和同情，取得患者及其家属的信任，使患者有安全感，以良好的心态配合治疗。需要手术治疗的患者，应向其耐心解释病情及手术必要性及目的，缓解其恐惧心理。应特别关心、同情与安慰失去胎儿的患者及其家属，鼓励其面对现实，提供相关生育咨询信息，使其树立信心。

6．健康教育　应宣传定期开展孕期保健，以预防为主。孕妇在妊娠期间应避免暴饮暴食，不吃生冷、变质或不洁食物；多吃蔬菜、水果，保持大便通畅；餐后不做剧烈活动；注意个人卫生，养成饭前、便后洗手的良好习惯。出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻或腹痛等症状时，应及时就诊。对细菌性痢疾的预防，应采取控制传染源、切断传播途径的措施。