妊娠期黄疸伴右上腹痛

引起妊娠期黄疸伴右上腹痛较常见的疾病有妊娠合并HELLP综合征、急性病毒性肝炎及妊娠期急性脂肪肝，黄疸与腹痛主要是由于肝细胞变性、坏死出血及肝被膜肿胀所致。

【疾病特点】

1．HELLP综合征（hemolysis，elevated serum level of liver enzymes，and low platelets）　溶血、肝酶升高及血小板减少是HELLP综合征的3大特点，常危及母儿生命。重度子痫前期特别是子痫容易并发HELLP综合征，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，我国发病率约为2.7%，其发生可能与自身免疫机制有关，主要病理改变为小血管痉挛、血管内皮损伤、血小板黏附与聚集并消耗、纤维蛋白沉积、红细胞变形及破坏、肝细胞变性及坏死出血。多发生在妊娠中、晚期。主要临床表现为恶心、呕吐，全身不适，右上腹部剧烈疼痛，体重骤增，血压升高且脉压增大，收缩压＞140mmHg，舒张压＜90mmHg，皮肤、黏膜及巩膜黄染，右上腹部压痛及肌紧张，全身水肿，可出现体腔积液。由于胎儿缺血缺氧及胎盘功能减退，导致胎儿宫内窘迫、死胎、死产或新生儿死亡。凝血功能障碍严重患者可出现血尿及呕血；合并肺水肿患者表现为极度呼吸困难，颜面发绀，咳白色或血性泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音；合并胎盘早剥患者可出现腹痛、阴道流血及休克等相应体征；患者多死于多脏器衰竭及弥散性血管内凝血（DIC）。

2．妊娠合并急性病毒性肝炎　病毒性肝炎是严重危害人类健康的常见传染病，引起病毒性肝炎的病毒有7种，分别是甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型（HGV）及输血传播型（TTV）肝炎病毒，其中乙型肝炎病毒感染最常见，母婴传播是HBV传播的主要途径之一。病毒性肝炎的主要病理改变为肝细胞变性坏死。妊娠早期合并急性病毒性肝炎常加重早孕反应，容易发生流产；妊娠晚期合并急性病毒性肝炎增加妊娠期高血压疾病及产后出血的发病率，容易发生早产、死胎与死产，新生儿的患病率及死亡率也增加。妊娠合并病毒性肝炎引起黄疸的常见疾病有急性黄疸型病毒性肝炎和急性重型肝炎。

（1）妊娠合并急性黄疸型病毒性肝炎：以甲型肝炎居多，起病缓慢，主要症状为乏力、寒战发热、食欲缺乏、恶心呕吐、腹胀及右上腹部胀痛，查体体温升高，巩膜及皮肤出现黄染，可触及肝脏肿大，肝区有叩痛，少数患者可触及脾大，尿色深黄，粪便呈浅灰色。妊娠晚期受增大子宫的影响，肝脏不易被触及。HAV不能通过胎盘传染给胎儿，但分娩过程中通过母体血液或粪便接触，可使新生儿感染。

（2）妊娠合并急性重型肝炎：起病急，病情重且发展迅猛，多在10日内病情急剧恶化，也称暴发型肝炎。临床主要表现为高热伴严重消化道症状（厌食、恶心呕吐、腹胀等）与极度乏力，发病数日内出现行为反常、嗜睡、烦躁不安等肝性脑病症状，黄疸迅速加深，出血倾向明显（鼻出血、瘀斑、呕血、便血等），部分患者可出现少尿甚至无尿等肾功能衰竭症状。查体体温升高，呼吸有肝臭气味，意识淡漠，巩膜黄染，肝脏缩小，妊娠早期出现腹腔积液患者叩诊移动性浊音阳性，皮肤黄染并有出血点或瘀斑，双手出现扑翼样震颤等。弥散性血管内凝血是妊娠合并重型肝炎的主要死因，病死率高。

3．妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）　以急性肝细胞脂肪变性引起肝功能障碍为主，伴有肾脏、胰腺及脑等多脏器损害的一种妊娠特发性脂肪肝，常发生于妊娠晚期，多见于妊娠35周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病及多胎妊娠容易发生，母婴病死率高。病因不清，可能与妊娠引起的激素变化使脂肪酸代谢障碍，导致血中游离脂肪酸增多，沉积在肝、肾、胰腺、脑组织而造成多脏器损害有关。妊娠期急性脂肪肝起病急，初期表现为持续恶心呕吐、乏力、右上腹疼痛，继之出现黄疸并逐渐加深，部分患者有多尿、烦渴症状，若继续妊娠，病情急剧恶化，出血倾向（鼻出血、瘀斑、呕血、便血等）明显，低血糖，可出现意识障碍、肝昏迷及少尿、无尿等肾功能衰竭症状，患者多在短期内死亡。妊娠期急性脂肪肝常引起死胎、早产、死产及产后出血。查体发现皮肤和巩膜黄染，多不伴瘙痒，肝区有叩痛，部分患者血压升高，水肿明显，尿蛋白阳性。B型超声检查可见肝内弥漫性回声加强，呈雪花状强弱不均。

【治疗原则】

HELLP综合征应积极治疗原发病，控制病情，防治出血，适时终止妊娠。妊娠合并急性病毒性肝炎应保肝治疗，防治肝昏迷、凝血功能障碍及肾功能衰竭，改善妊娠结局。妊娠期急性脂肪肝立即终止妊娠，保肝治疗。

【护理措施】

1．一般护理　嘱患者左侧卧位休息，每日保证足够睡眠。根据病情和营养师指导，提供流质或半流质营养饮食。病毒性肝炎患者应采取相应的消毒隔离措施。做好床边护理，必要时加用床栏。

2．病情观察

（1）密切观察患者意识状况、血压、心率、呼吸、脉搏、黄疸及腹痛变化；记录尿量、颜色及气味；注意观察患者有无咳嗽、咳泡沫样痰、咯血及注射部位出血；观察宫缩频率及强度、有无早产及胎膜早破，有无阴道流血、流血量及血液凝固情况等。胎膜早破者，应注意观察羊水性状、有无脐带脱垂、胎先露下降及宫颈扩张情况。

（2）加强胎儿监测：电子监测胎心率、胎动及宫缩时的变化，注意记录胎先露下降及产程进展。

3．诊疗配合

（1）防治出血：建立并维持静脉通路，静脉注射推荐使用留置针，严格无菌操作规程，遵医嘱给予补液及输血。有出血倾向者，静脉给予维生素K、氨甲苯酸等。

（2）配合护肝治疗：避免应用可能损害肝脏的药物，配合内科监护治疗。认真核对药物配伍禁忌，避免发生输液反应。备好抢救肝性脑病的急救药品。

（3）预防子痫：参见第27章第五节妊娠20周后血压升高伴抽搐、昏迷。

（4）适时终止妊娠：做好终止妊娠、抢救新生儿和处理产后出血的准备。

4．心理护理　护理人员理解患者及其家属因病情严重而产生的焦虑甚至恐惧，提供疾病与治疗的有关信息，经常巡视病房，耐心解答提出的问题。对于需要终止妊娠的患者，应耐心讲解终止妊娠的必要性，使其接受并主动配合治疗；对于妊娠合并急性病毒性肝炎的患者，护理人员既要做好病房消毒隔离，向患者说明疾病对其本身、胎儿及他人的影响，又要主动热情，消除其孤独和自卑心理。鼓励其家属、亲戚及朋友在康复过程中多与患者沟通交流，在情感上给予支持，增加患者战胜疾病的信心。

5．健康教育

（1）重视孕期保健：开展妊娠期疾病知识的宣传教育，使广大育龄妇女重视孕期保健，特别是高危人群，应遵医嘱增加保健次数。指导孕妇在家中自我监测体重、腹围、胎动及出血倾向等，有条件者应监测血压变化；学会辨认异常的妊娠反应，发现异常应及时就医。

（2）养成良好生活习惯：告知孕妇及家属应注意公共卫生和个人卫生，注意饭前、便后洗手，孕期避免到人群密集的公共场所及密切接触病毒性肝炎患者，加强营养，戒除烟酒，防止暴饮暴食及摄入不洁饮食。患有病毒性肝炎的妇女必须避孕，待肝炎痊愈至少半年，最好2年以后受孕为宜。

（3）指导母乳喂养：产妇血中HBeAg和抗-HBc阳性者不宜哺乳，产妇仅HBsAg阳性可以哺乳。但乳头有破溃出血者，应停止哺乳。需要指出的是，肝炎病毒可经唾液传播，故应禁止产妇口对口给孩子喂食，产妇的生活用品要注意消毒。对不宜哺乳者，指导产妇及其家属人工喂养新生儿的方法，产妇可口服生麦芽冲剂或乳房外敷芒硝回乳。哺乳前产妇应洗净双手，以减少接触传播的机会。