妊娠早期子宫过小主要见于稽留流产，妊娠中、晚期子宫过小主要见于胎儿生长受限、羊水过少、胎膜早破及死胎。
【疾病特点】
1．稽留流产（missed abortion） 宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出，称稽留流产，也称过期流产。稽留流产患者有正常的早孕过程，可出现腹痛及少量阴道流血等先兆流产的症状，早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小，小于停经周数，质地不软，宫口未开。若死亡的胚胎或胎儿在宫腔内久未排出，可导致凝血功能障碍而发生弥散性血管内凝血。
2．胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR） 是指孕37周后，胎儿出生体重小于2500g或低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，围生儿死亡率为正常新生儿的4～6倍，占我国围生儿死亡总数的42.3%，是围生儿死亡的重要原因之一。病因复杂，我国发病率为3%～7%。根据胎儿生长特征、体重及病因等胎儿生长受限分为3型。①内因性均称型：发生于妊娠早期，较少见。多由染色体异常、宫内感染及环境等有害物质所致。胎儿体重、身长及头径相称，均小于相应孕龄的正常值。新生儿身材矮小发育不全，常有脑神经发育障碍及智力障碍。胎盘体积及重量小，但组织结构正常。半数胎儿有先天畸形。②外因性不均称型：发生于妊娠中、晚期，常见。多由子宫胎盘功能低下所致。胎儿各器官细胞数量正常，但体积小。胎儿体重偏低但身长和头径与孕龄相符。新生儿头大，营养不良，发育不对称。胎盘重量及体积正常，组织结构有梗死、钙化等改变。③外因性均称型：发生于整个妊娠期，为混合型。多由营养不良、叶酸及氨基酸缺乏、吸烟及酗酒等所致。胎儿体重、身长及头径相称，均小于同孕龄的正常值，营养不良多伴有智力发育障碍，胎儿各器官体积均小，以肝脾显著，胎盘外观正常，体积小。
3．羊水过少（oligohydramnios） 羊水过少是指妊娠晚期羊水量少于300ml，其发生率为0.5%～5.5%。羊水过少围生儿死亡率比正常妊娠增高13倍，重度羊水过少胎儿畸形率可高达50.7%，约1/4胎儿和1/3新生儿发生酸中毒，手术产率也明显增加。主要临床表现为胎动减少，胎动时孕妇常感到腹痛，腹部增大不明显。子宫长度及腹围均小于正常妊娠月份，可清楚地触及胎儿部分，胎儿肢体无浮动感；子宫敏感性高，轻微刺激即可引起宫缩。人工破膜时羊水极少。B型超声检查是目前判断羊水过少及胎儿畸形的重要方法。
4．胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM） 是指临产前发生胎膜破裂，可分为足月胎膜早破和足月前胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。若胎膜破裂发生于妊娠满37周后，称足月胎膜早破；若发生于妊娠不满37周，称足月前胎膜早破。孕周越小发生胎膜早破，围生儿预后越差，早产及母儿感染的概率越高。引起胎膜早破的因素很多，主要与生殖道上行感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、营养素缺乏及宫颈内口松弛有关，多因素共同相互作用导致胎膜早破。主要临床表现为孕妇无痛性阴道流出较多量液体，很快感到宫缩。肛门检查上推胎先露时，可见清亮液体自阴道流出，液体中可见胎脂，若被胎粪污染，液体呈黄绿色，阴道检查可见宫口扩张，有液体自宫颈口流出，听诊胎心率多增快。胎膜早破是孕妇产前、产时及产褥感染的常见原因，若有羊膜腔感染，患者可出现体温升高、子宫压痛、阴道流出液体有臭味等临床表现。
5．死胎（fetal death） 是指在妊娠20周后胎儿在子宫内死亡。若胎儿在分娩过程中死亡，称死产（stillbirth）。造成死胎的最常见原因是胎儿缺氧，此外，基因突变与染色体畸变也可导致胎儿死亡。死胎在病理上可出现浸软胎（macerated fetus）、压扁胎（fetus compress）及纸样胎（fetus papyraceus）。临床主要表现为胎动消失，腹部增大停止，乳房松弛变小，宫底高度小于正常妊娠月份，未触及胎动，胎心消失。约80%胎儿死亡后在2～3周内自然娩出。若胎儿死亡超过3周以上未排出，可导致凝血功能障碍而发生弥散性血管内凝血。B型超声可准确诊断。
【治疗原则】
胎儿生长受限应去除不良因素，排除胎儿畸形，在妊娠32周前积极治疗。羊水过少可采取期待治疗或终止妊娠，若明确胎儿畸形、胎儿已成熟、胎盘功能严重不良者应立即终止妊娠；若胎肺不成熟、无明显胎儿畸形者，应行羊膜腔输液补充羊水，尽可能维持妊娠。足月胎膜早破根据病情决定分娩方式，预防感染；足月前胎膜早破包括期待疗法和终止妊娠，若胎肺不成熟，无明显感染征象，无胎儿窘迫者，可采取期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征象，立即终止妊娠；对因治疗胎儿窘迫，预防并控制感染。稽留流产及死胎应尽快排出，预防感染与凝血功能障碍。
【护理措施】
1．诊疗配合
（1）配合经腹或经宫颈羊膜腔输液：严格执行无菌操作规程，注意0.9%氯化钠注射液应加温至37 oC，输液速度以每分钟10ml为宜，输液过程中注意监测胎心及羊水量的变化。
（2）配合刮宫及引产：对于稽留流产及死胎患者应常规检查凝血功能，在备血和输液下行刮宫术或引产术。引产可采取羊膜腔内注射药物引产或前列腺素引产，准备好药物及所需物品。
（3）治疗胎儿宫内缺氧，促胎儿成熟：嘱孕妇左侧卧位，面罩间断吸氧，每日2～3次，每次30分钟。对胎儿生长受限患者，应遵医嘱给予右旋糖酐40以改善胎盘功能，并静脉补充维生素E、叶酸及氨基酸等营养物质。对妊娠35周前胎膜早破者，应每日1次给予地塞米松10mg静脉滴注，共2次，促进胎肺成熟。
（4）预防与控制感染：注意监测患者体温、羊水性状与气味、胎心率变化及有无子宫压痛等，遵医嘱应用抗生素，避免不必要的肛门或阴道检查。
2．心理护理 理解孕妇对胎儿发育异常或失去胎儿的悲哀心理，尊重其表达对死亡胎儿哀悼的方式，安慰患者及家庭主要成员接受现实，积极帮助其寻找致病原因或提供其相关信息。鼓励其家属多与患者沟通交流，转移其注意力，缓解内心痛苦。
3．加强预防
（1）积极治疗下生殖道感染，减少胎膜早破的发生。
（2）避免突然增加腹压，对于宫颈内口松弛者，应于妊娠14～16周行宫颈环扎术。
（3）养成良好的生活习惯，保持乐观情绪，注意营养平衡，遵医嘱补充维生素和微量元素（铜等），戒除吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好。
（4）胎儿生长受限及羊水过少者应及早遵医嘱治疗，胎膜早破者应住院观察。
（崔英善）
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